112D28｜第112回 医師国家試験 過去問
80歳の女性。頭痛、吐き気および下肢のけいれんを主訴に来院した。日中は自宅に一人でおり、夕方帰宅した家族に連れられて受診した。同日の最高気温は39℃で、冷房は使用していなかったという。60歳から高血圧症のため、降圧薬を内服している。75歳時に急性心筋梗塞のため冠動脈ステントを留置されている。意識は清明。身長154cm、体重48kg。体温37.0℃。脈拍92/分、整。血圧108/58mmHg。尿所見：比重1.020、蛋白（±）、潜血（−）、尿中Na 15mEq/L。血液所見：赤血球：490万、Hb 14.0g/dL、Ht 43％、白血球6,300、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.2g/dL、AST 35U/L、ALT 40U/L、CK 4,320U/L（基準30～140）、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、尿酸7.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 104mEq/L。 最初に行う輸液の組成として最も適切なのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
暑熱環境での脱水に加え、CK著増と腎機能低下があります。初期輸液では循環血液量を補い、腎機能が確認できるまでカリウムを加えない点が重要です。
解説
暑い室内で冷房を使わず、頭痛・悪心・筋けいれんが生じています。尿中Na 15mEq/Lは体液不足に対するNa保持を示唆し、CK 4,320U/Lは筋傷害を示します。腎機能低下と血清K 5.0mEq/Lがあるため、Kを含む維持液を最初に選びません。
提示された選択肢ではNaを含みKを含まないdの開始液が適切です。実際の体液蘇生では等張晶質液も重要で、循環状態、尿量、電解質、心疾患の既往を見ながら輸液量・速度を調節します。グリセリン製剤を生理食塩液と混同してはいけません。
選択肢の確認
a 5％ブドウ糖
誤り。ブドウ糖が代謝されると自由水として分布するため、循環血液量の回復に適したNa補充液ではありません。
b Na＋35mEq/L、K＋20mEq/L、Cl− 35mEq/L
誤り。Naが少なくKを含む維持液です。腎機能低下と高めのKがある初期段階では不適切です。
c Na＋84mEq/L、K＋20mEq/L、Cl− 66mEq/L
誤り。Naは含みますがKも20mEq/L含まれ、腎機能低下時にK負荷を避けるという条件を満たしません。
d Na＋90mEq/L、K＋0mEq/L、Cl− 70mEq/L
正しい。Naを含みKを含まないため、選択肢の中では初期輸液に適します。尿量と腎機能を確認して以後の処方を調節します。
e Na＋154mEq/L、濃グリセリン、フルクトース配合液
誤り。濃グリセリン・フルクトース配合液は浸透圧性作用をもつ製剤で、単なる生理食塩液ではありません。脱水の標準的補液に選びません。
覚えるポイント
- 脱水＋AKIの初期輸液ではK負荷を避けます。
- 製剤はNa濃度だけでなく全成分と目的を確認します。
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