112D31｜第112回 医師国家試験 過去問
46歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前から胸部違和感と労作時呼吸困難とを自覚していたが、徐々に増強するため来院した。1週間前までは胸部にヒューヒューという音がしていたが、現在は消失しているという。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40本/日を26年間。胸部エックス線写真を別に示す。 異常所見の原因として最も可能性が高いのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
片側肺の白さだけでなく、肺の容積と縦隔がどちらへ偏るかを確認します。狭窄音が消失した経過は、気道閉塞の完成を示すことがあります。
解説
画像では右肺野の広い透過性低下に加え、右側への容積減少を認めます。右主気管支付近が閉塞し、右肺の空気が吸収された無気肺を考えます。大量胸水では一般に縦隔を反対側へ押すのに対し、無気肺では患側へ引き込みます。
多量喫煙歴があり、徐々に増す呼吸困難と一時期の喘鳴から、肺癌による気管支狭窄・閉塞が最も疑われます。喘鳴の消失を改善と決めつけず、空気が流れなくなった可能性を考えることが重要です。
選択肢の確認
a 肺 癌
正しい。中枢気管支の腫瘍で気道が閉塞すれば、末梢の肺が無気肺となります。喫煙歴と経過も支持します。
b 気 胸
誤り。気胸では胸膜腔の空気により末梢肺野の透過性が亢進し、肺紋理が消えます。本画像の広範な白い肺野とは異なります。
c 血 胸
誤り。血胸は胸腔内の液体貯留で、量が多いと縦隔を健側へ押します。外傷などの契機も提示されていません。
d 胸膜炎
誤り。胸膜炎による胸水も鑑別ですが、気道狭窄音の消失と患側の容積減少は閉塞性無気肺を支持します。
e 胸膜中皮腫
誤り。胸膜肥厚や胸水を生じますが、本例の中枢気道閉塞を示す経過からは肺癌が最も考えられます。
覚えるポイント
- 無気肺は患側への容積減少、大量胸水は健側への圧排。
- 呼吸音・喘鳴の消失は閉塞悪化のこともあります。
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