112D73｜第112回 医師国家試験 過去問
66歳の男性。両下腿の浮腫と体重増加とを主訴に来院した。10年以上前に糖尿病と診断され治療を受けていたが、最近は医療機関を受診していなかった。3か月前に両下腿の浮腫が出現し浮腫の増悪と4kgの体重増加とを自覚したために受診した。腎疾患の家族歴はない。身長165cm、体重75kg。脈拍76/分、整。血圧138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、血管雑音を聴取しない。顔面および下腿に圧痕性の浮腫を認める。尿所見：蛋白4＋、潜血（−）、尿蛋白4.2g/日。血液所見：赤血球380万、Hb 12.0g/dL、Ht 38％、白血球8,800、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.6g/dL、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸6.8mg/dL、HbA1c 7.2％（基準4.6～6.2）、総コレステロール280mg/dL。 蛋白尿の原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正答
a、b
この問題のポイント
尿蛋白4.2g/日、低アルブミン血症、浮腫、高脂血症はネフローゼ症候群です。糖尿病歴があっても、別の糸球体疾患を除外せず考えます。
解説
長年の糖尿病は糖尿病腎症の重要な根拠で、高度蛋白尿と腎機能低下を来し得ます。一方、高齢成人のネフローゼ症候群では膜性腎症も重要で、顕著な血尿を伴わず蛋白尿が前面に出ることがあります。
糖尿病患者であっても、急な蛋白尿増加、経過の非典型性、糖尿病網膜症の有無などから他の腎疾患を検討します。糖尿病歴だけを理由に原因を一つへ決めつけず、必要に応じて腎生検などを考えます。本問は原因候補を2つ選ぶ問題です。
選択肢の確認
a 膜性腎症
正しい。成人・高齢者のネフローゼ症候群の重要な原因で、著しい蛋白尿と浮腫を来します。
b 糖尿病腎症
正しい。長期の糖尿病を背景に糸球体障害が進み、ネフローゼ域蛋白尿と腎機能低下を来し得ます。
c Alport症候群
誤り。遺伝性の基底膜疾患で、若年からの血尿、難聴、眼病変などが手掛かりです。本例にその経過はありません。
d 腎血管性高血圧症
誤り。腎動脈狭窄では難治性高血圧などが中心です。本例の血圧とネフローゼを第一に説明する病態ではありません。
e 尿酸腎症〈痛風腎〉
誤り。尿酸関連の尿細管間質障害などを考えますが、尿酸6.8mg/dLで大量蛋白尿を来す代表的原因ではありません。
覚えるポイント
- 糖尿病があっても全蛋白尿を糖尿病腎症と決めつけません。
- 成人ネフローゼの鑑別に膜性腎症を含めます。
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