112F59｜第112回 医師国家試験 過去問
28歳の初妊婦。妊娠10週で悪心と嘔吐とを主訴に来院した。妊娠7週ごろから悪心と嘔吐とが出現し次第に悪化してきた。1週間前からは経口摂取が困難になり、2日前から自力歩行が困難となったため夫に支えられて来院した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長161cm、妊娠前体重55kgで現在は48kg。体温36.9℃。脈拍92/分、整。血圧92/56mmHg。呼吸数20/分。皮膚は乾燥している。眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：黄褐色で軽度混濁、蛋白3＋、糖1＋、ケトン体4＋。血液所見：赤血球396万、Hb 14.1g/dL、Ht 42％、白血球13,100。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、AST 30U/L、ALT 22U/L、血糖92mg/dL、Na 126mEq/L、K 3.6mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 0.2mg/dL。経腟超音波検査で子宮内に胎囊を認める。胎児心拍は陽性で頭殿長〈CRL〉は33mmである。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
重症妊娠悪阻では脱水・飢餓・電解質異常を補正し、糖投与に先立ちビタミンB1不足への対応を行います。
解説
妊娠前から7kgの体重減少、経口摂取不能、ケトン尿4＋、乾燥、低血圧、Na126は重症の妊娠悪阻を示唆します。長い摂取不良でビタミンB1が不足した状態に糖を入れると、糖代謝でB1需要が増え、Wernicke脳症を誘発・悪化させるおそれがあります。まずB1を含む輸液を開始し、水分・電解質・栄養を慎重に補います。本選択肢の「維持輸液」を一律の低張液大量投与と解釈せず、循環とNa値に応じて液種・速度を調整し、急速なNa変動も避けます。
選択肢の確認
a 濃厚流動食品の経口投与
誤り。経口摂取が困難で自力歩行もできない状態です。初期の脱水・電解質異常補正に経口流動食を優先しません。
b 胃管からの経腸栄養剤の投与
誤り。経腸栄養を後に検討する場合はありますが、まず輸液とB1補充などで全身状態を安定させます。
c 生理食塩液の大量静脈内投与
誤り。生理食塩液自体が常に禁忌ではありませんが、電解質を監視せず大量投与する選択肢は不適切です。B1欠乏への対応も欠きます。
d 20％ブドウ糖液の急速静脈内投与
誤り。低血糖はなく、高濃度糖の急速投与はB1不足による神経障害や代謝異常の危険を高めます。
e ビタミンB1を含む維持輸液の静脈内投与
正しい。B1補充を含む静脈治療で脱水・飢餓に対応します。液種と速度は低Na血症や循環状態に応じて調整します。
覚えるポイント
妊娠悪阻や飢餓の糖投与ではB1を忘れないこと。脱水補正と電解質の安全な補正を並行します。
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