113A20｜第113回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。3か月前から、左腹部の膨満感を自覚し、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右肋骨弓下に肝を3cm触知する。左肋骨弓下に脾を3cm触知する。浮腫を認めない。血液所見：赤血球268万、Hb 7.9g/dL、Ht 26％、網赤血球1％、白血球7,300、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、IgG 1,614mg/dL （基準960～1,960）、IgA 369mg/dL （基準110～410）、IgM 182mg/dL（基準65～350）、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 27U/L、ALT 26U/L、LD 477U/L （基準176～353）、ALP 283U/L （基準115～359）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸6.9mg/dL。骨髄組織のH-E染色標本及び鍍銀染色標本を別に示す。 この患者の末梢血に認められないのはどれか。
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正解: e
正答
e 赤血球連銭形成
この問題のポイント
貧血・肝脾腫と、骨髄の著しい線維化から骨髄線維症を考えます。赤血球連銭形成は高蛋白血症などの所見で、本例の典型ではありません。
解説
H-E標本では造血細胞と巨核球を認め、鍍銀染色では線維の増生が明瞭です。線維化した骨髄での造血障害と髄外造血により、貧血・脾腫が起こります。末梢血に幼若な顆粒球と赤芽球が出現する白赤芽球症や、涙滴状赤血球が特徴です。
連銭形成は赤血球が硬貨の列のように重なる所見で、免疫グロブリンなどの血漿蛋白増加によって生じやすくなります。本例では免疫グロブリンに著明な増加がなく、骨髄線維症の特徴的所見とはいえません。末梢血の骨髄芽球割合が増える場合には病期も評価します。
選択肢の確認
a 骨髄球
認め得ます。骨髄球などの幼若顆粒球が末梢血に出現する白赤芽球症を起こします。
b 赤芽球
認め得ます。末梢血に有核の赤芽球が出現することが特徴の一つです。
c 骨髄芽球
認め得ます。骨髄芽球が末梢血へ出ることがあり、割合は病期評価にも重要です。
d 涙滴状赤血球
認め得ます。線維化した骨髄や髄外造血に関連する、特徴的な赤血球形態です。
e 赤血球連銭形成
正答。連銭形成は高免疫グロブリン血症などで目立ち、本例の典型的な血液像ではありません。
覚えるポイント
- 骨髄線維症は脾腫・白赤芽球症・涙滴状赤血球です。
- 涙滴状赤血球と、蛋白増加に伴う連銭形成を区別します。
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