113A40｜第113回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。血痰を主訴に来院した。1か月前から1日数回の血痰が出現したため受診した。発熱や咳嗽は自覚していない。6か月前の健診では特に異常を指摘されていない。喫煙歴は20本/日を58年間。体温36.7℃。脈拍64/分、整。血圧122/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液検査および胸部単純CTで異常を認めない。喀痰細胞診のPapanicolaou染色標本を別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
重喫煙者の血痰と喀痰細胞診の悪性所見では、CTで腫瘤が見えなくても気管支内の表在病変を検索します。
解説
喀痰細胞診では橙色に染まる細胞質を持つ異型細胞と核異常がみられ、角化を伴う扁平上皮癌を疑います。肺門型の早期扁平上皮癌などは気管支粘膜に沿って広がり、単純CTで明らかな腫瘤を作らないことがあります。気管支鏡なら粘膜を直接観察して出血部位や腫瘍を同定し、生検・擦過細胞診ができます。6か月前の健診や現在のCTが正常でも、持続する血痰と細胞診異常を無視できません。
選択肢の確認
a 気管支内視鏡検査
正しい。気管支内の微小・表在性病変を直接観察し、病変部の組織・細胞を採取する検査です。
b 胸腔鏡検査
誤り。胸腔鏡は胸膜・肺末梢病変などに対する侵襲的検査です。画像で標的がなく気管支粘膜病変を疑う本例では先行しません。
c 縦隔鏡検査
誤り。縦隔鏡は主に縦隔リンパ節などを評価します。気道粘膜の原発病変の同定には適しません。
d 胸部MRI
誤り。胸部MRIは周囲浸潤などに役立つ場合がありますが、気管支の微小な粘膜病変を直接検索・生検する検査ではありません。
e PET/CT
誤り。PET/CTは病期評価などに用いますが、小さな表在病変は検出できないことがあり、まず気管支鏡で病変を探します。
覚えるポイント
CT正常でも血痰＋喀痰細胞診異常なら気管支内を確認します。形態画像だけで肺癌を否定しません。
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