113A42｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の女性。発熱と右季肋部痛を主訴に来院した。6か月前に急性冠症候群に対して経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受け、抗血小板薬を2種類服用している。1週間前から右季肋部に鈍痛を自覚していた。本日就寝前に発熱と右季肋部に強い痛みが出現したため救急外来を受診した。意識は清明。体温38.4℃。脈拍88/分、整。血圧142/92mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右季肋部から心窩部に圧痛を認める。筋性防御を認めない。血液所見：赤血球398万、Hb 12.5g/dL、Ht 40％、白血球15,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン4.9mg/dL、直接ビリルビン3.9mg/dL、AST 282U/L、ALT 164U/L、LD 478U/L （基準176～353）、ALP 849U/L （基準115～359）、γ-GTP 632U/L（基準8～50）、アミラーゼ210U/L（基準37～160）、クレアチニン0.8mg/dL、血糖99mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 10mg/dL。腹部造影CTの水平断像及び冠状断像を別に示す。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
発熱・右季肋部痛・黄疸は急性胆管炎を示唆します。抗血小板薬2剤服用中では切開による出血と中断によるステント血栓の双方に配慮します。
解説
CTでは胆道拡張と下部胆管の結石を疑う所見があり、直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇、強い炎症反応を伴います。閉塞した胆道の感染では抗菌薬・輸液に加え、胆汁を排出して感染源を解除することが重要です。本例は冠動脈ステント留置後で抗血小板薬を2剤内服しているため、まず乳頭切開を伴わない内視鏡的胆道ドレナージで減圧します。結石の根治処置は全身状態と抗血栓薬管理を整えた後に計画します。
選択肢の確認
a 胆囊摘出術
誤り。胆囊摘出だけでは閉塞した総胆管内の感染胆汁を十分に排出できません。急性期は胆道ドレナージを優先します。
b 経皮経肝胆道ドレナージ
第一選択ではありません。内視鏡が困難なら検討しますが、肝を穿刺する出血リスクがあり、内視鏡的経路が可能な本例ではそちらを優先します。
c 内視鏡的胆道ドレナージ
正しい。ステントや経鼻ドレーンなどで感染胆汁を排出し、切開を避けながら急性胆管炎を治療します。
d 内視鏡的乳頭括約筋切開術
誤り。乳頭切開は結石除去に有用ですが出血リスクが高く、抗血小板薬2剤服用中にまず行う処置としては適しません。
e 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
誤り。急性感染で必要な胆道減圧を迅速に実現する方法ではなく、今回の初期治療に選びません。
覚えるポイント
急性胆管炎は感染胆汁を流すことが重要です。抗血栓療法中は緊急減圧と根治的結石処置を段階的に考えます。
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