113A43｜第113回 医師国家試験 過去問
66歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。2年前に関節リウマチと診断された。発症時には朝のこわばりが昼過ぎまで続き家事にも支障があったが、現在はプレドニゾロンとブシラミンの内服治療で症状はほとんどない。1か月前から顔と両下腿の浮腫を自覚し、体重が2kg増加したため受診した。今まで尿所見に異常は認められなかった。家族歴で父方祖母に関節リウマチがあるが、腎疾患はない。身長160cm、体重55kg。脈拍72/分、整。血圧154/80mmHg。呼吸数12/分。頭頸部と胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕を残す浮腫を認める。関節の圧痛、腫脹、変形を認めない。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（±）、沈渣に変形赤血球2～3/HPFを認める。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は1.5g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液所見：赤血球395万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球7,800、血小板10万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.5g/dL、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 0.2mg/dL。腹部超音波検査で腎臓に異常を認めない。 対応として最も適切なのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
関節リウマチ治療中に新規の蛋白尿と浮腫が出た場合、薬剤性腎障害や合併糸球体疾患を調べます。RA症状が落ち着いていることが判断の鍵です。
解説
ブシラミンは膜性腎症などの蛋白尿を来すことがあります。本例はそれまで尿異常がなく、治療中に蛋白尿1.5g/gCrと浮腫が出現しています。RAの活動性は低く、腎機能は保たれていますが、糸球体疾患を否定はできません。腎生検で病型を確認し、薬剤性膜性腎症、他の糸球体腎炎、アミロイドーシスなどを区別することが方針決定に役立ちます。実際にはブシラミンの中止を検討し、血小板10万を含む出血リスクを評価して安全に生検を計画します。
選択肢の確認
a 腎生検を行う。
正しい。新規蛋白尿の病型を組織学的に評価し、薬剤性などの原因と治療方針を検討します。出血リスクの事前確認が必要です。
b NSAIDsを開始する。
誤り。関節症状はほぼなく、NSAIDsの追加理由に乏しいです。腎血流低下や浮腫の増悪などを招くおそれもあります。
c ブシラミンを増量する。
誤り。蛋白尿の原因薬として疑われるため、増量ではなく中止を含む薬剤評価を行います。
d 生物学的製剤を開始する。
誤り。RA活動性が低い状況で、生物学的製剤の開始が蛋白尿の原因解明に優先するわけではありません。
e プレドニゾロンを減量する。
誤り。ステロイドの副作用だけで蛋白尿を説明せず、まず腎病変の評価を行います。漫然と減量する選択は適切ではありません。
覚えるポイント
抗リウマチ薬使用中の蛋白尿では薬剤性も疑います。腎機能が正常でも糸球体病変を評価します。
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