113A73｜第113回 医師国家試験 過去問
44歳の女性。紅斑、全身倦怠感および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から瘙痒を伴う紅斑が四肢に出現したため皮膚科を受診し、抗アレルギー薬と副腎皮質ステロイド外用薬を処方されたが改善せず、紅斑は体幹にも広がった。同時に全身倦怠感と食欲不振も出現したため受診した。父親が血液疾患で死亡。体温38.5℃。脈拍96/分、整。全身に紅斑を認める。両側の頸部、腋窩および鼠径部に径1～2cmのリンパ節を6個触知する。血液所見：赤血球466万、Hb 14.4g/dL、Ht 44％、白血球12,900（異常リンパ球25％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST 28U/L、ALT 15U/L、LD 1,600U/L（基準176～353）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、空腹時血糖90mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 102mEq/L、Ca 12.3mg/dL。背部の皮疹及び末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 行うべき治療はどれか。3つ選べ。
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正解: a・b・d
正答
a、b、d
この問題のポイント
皮疹、全身リンパ節腫大、花弁状核の異常リンパ球、高LD・高Caは成人T細胞白血病リンパ腫を疑う組合せです。腫瘍治療と高Ca対策を並行します。
解説
末梢血の異常細胞は核にくびれを伴う花弁状の形態を示し、成人T細胞白血病リンパ腫（ATL）が考えられます。HTLV-1関連検査などで確定し、病型・全身状態を評価します。Ca12.3mg/dL、アルブミン3.0g/dLであり、補正Caの目安は12.3＋（4−3）＝13.3mg/dLです。高Caは倦怠感、食欲不振、脱水・腎障害を生じます。生理食塩液で循環血液量を回復し、骨吸収抑制薬でCa上昇を抑えるとともに、原因となる腫瘍を治療します。輸液量は心腎機能に合わせます。
選択肢の確認
a 抗癌化学療法
正しい。活動性の高いATLに対する多剤併用化学療法などを検討し、適応があれば造血幹細胞移植も考慮します。
b 生理食塩液輸液
正しい。高Caで生じる脱水を補正して腎からのCa排泄を助けます。尿量・心腎機能を確認しながら投与します。
c 抗ウイルス薬投与
本問では選びません。HTLV-1関連でも一般的な抗ウイルス薬の単独投与でATLを治療できません。海外での特定の併用療法とは区別します。
d ビスホスホネート製剤投与
正しい。破骨細胞による骨吸収を抑えて悪性腫瘍関連高Ca血症を治療します。腎機能を考慮し、効果発現までの時間にも注意します。
e 活性型ビタミンD3製剤投与
誤り。腸管Ca吸収を促進し、高Ca血症をさらに悪化させるおそれがあるため不適切です。
覚えるポイント
ATLは花弁状核・皮疹・高Ca。高Caには輸液＋骨吸収抑制薬、原因腫瘍にも治療を行います。
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