113A72｜第113回 医師国家試験 過去問
67歳の男性。2か月前から持続する心窩部痛と背部痛を主訴に来院した。3か月間で体重が10kg減少している。意識は清明。腹部は平坦で、心窩部に径5cmの固い腫瘤を触知する。血液所見：赤血球395万、Hb 12.9g/dL、Ht 38％、白血球8,100。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 44U/L、ALT 41U/L、ALP 522U/L（基準115～359）、γ-GTP 164U/L（基準8～50）、アミラーゼ51U/L（基準37～160）、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。CEA 758ng/mL（基準5以下）、CA19-9 950U/mL（基準37以下）。腹部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正答
b、c
この問題のポイント
膵癌の治療は腫瘍の位置だけでなく、主要動脈への浸潤と遠隔転移を含めた切除可能性で決めます。
解説
心窩部痛・背部痛、著しい体重減少、CA19-9とCEAの高値から進行膵癌を考えます。CTでは膵体部付近の低造影腫瘤と周囲血管を取り囲む進展があり、主要動脈浸潤を伴う局所進行・切除不能病変として判断する問題です。手術で根治切除できない段階では薬物療法を中心に、局所制御や疼痛緩和のため放射線治療を検討します。現行診療でも照射は全例一律ではなく、転移の有無、薬物治療への反応、全身状態から選択します。良好な反応後に切除を再検討する場合もあります。
選択肢の確認
a 動脈塞栓術
誤り。肝細胞癌などの治療や出血の止血で用いる方法です。通常の膵癌に対する標準的な腫瘍制御法ではありません。
b 放射線照射
正しい。局所進行例の局所制御・疼痛緩和として、薬物療法との組合せ等を検討します。照射単独で全身病変を治すという意味ではありません。
c 抗癌化学療法
正しい。切除不能膵癌の中心となる全身治療です。全身状態や合併症に応じてレジメンを選択します。
d 膵体尾部切除術
現時点では不適切です。膵体尾部の切除可能癌なら候補ですが、主要動脈への進展を伴う本例を位置だけで手術適応とはしません。
e 膵頭十二指腸切除術
誤り。主に切除可能な膵頭部癌に用いる術式です。本例は病変の主座も切除可能性も適合しません。
覚えるポイント
膵癌は「頭部か体尾部か」の前に切除可能性。主要動脈浸潤のある局所進行例は薬物療法を中心に照射を選択します。
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