113A74｜第113回 医師国家試験 過去問
6歳の女児。腹痛と血便を主訴に来院した。昨日から腹痛を訴え、本日血便がみられたため、母親に連れられて受診した。2日前に近所の店で焼肉を食べたという。意識は清明。体重20kg。体温37.5℃。脈拍90/分、整。血圧110/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で臍周囲に軽度圧痛を認める。肝・脾を触知しない。腸雑音は亢進している。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体2＋、潜血（−）。血液所見：赤血球420万、Hb 13.2g/dL、Ht 42％、白血球12,300（桿状核好中球30％、分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球7％）、血小板21万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）、APTT 32秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 16U/L、LD 300U/L（基準175～320）、CK 60U/L（基準46～230）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖98mg/dL、Na 131mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 4.5mg/dL。便中ベロトキシン陽性であった。 この患者で溶血性尿毒症症候群〈HUS〉の発症に注意するために有用な血液検査項目はどれか。3つ選べ。
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正解: c・d・e
正答
c、d、e
この問題のポイント
腸管出血性大腸菌感染後のHUSは、微小血管障害性溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害の三徴で捉えます。
解説
焼肉摂取後の血性下痢と便中ベロトキシン陽性から、腸管出血性大腸菌感染症です。毒素により微小血管内皮が傷害されると、血栓形成で血小板が消費され、赤血球が破砕され、腎障害が進みます。現在Hb13.2、血小板21万で明らかな溶血・血小板減少はありませんが、HUSは下痢発症から数日遅れて生じ得るため経時的な評価が必要です。赤血球数・Hb、血小板、Crに加え、LD、末梢血破砕赤血球、尿量なども観察します。
選択肢の確認
a CK
誤り。CKは主に筋障害の指標であり、HUSの三徴である溶血・血小板減少・腎障害を直接評価する項目ではありません。
b CRP
誤り。炎症の程度を反映しますが、感染自体でも上昇します。HUS発症を特異的に捉えるには三徴に対応する検査を優先します。
c 赤血球数
正しい。赤血球破砕・溶血による貧血を評価します。HbやLD、塗抹所見も合わせ、出血・脱水による影響と区別します。
d 血小板数
正しい。微小血栓形成による血小板消費を反映します。初回正常でも、その後の低下に注意します。
e クレアチニン
正しい。腎機能低下を評価します。上昇に遅れがあることも踏まえ、尿量と併せて経過を追います。
覚えるポイント
EHECの血便後は、赤血球低下・血小板低下・Cr上昇を監視。初診時正常でもHUSの発症を否定しません。
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