113B25｜第113回 医師国家試験 過去問
55歳の男性。腰痛を主訴に夜間外来を受診した。今朝から持病の腰痛が増悪し、市販の鎮痛薬を3回内服しても改善しないため受診した。「以前から指摘されている腰椎の椎間板ヘルニアによる痛みだと思う。痛みが取れないと仕事ができない」と訴えている。意識は清明。体温36.2℃。脈拍64/分、整。血圧146/82mmHg。第4腰椎レベルの傍脊柱筋に圧痛を認める。神経診察に異常を認めない。担当医は筋・筋膜性の腰痛の可能性が高いと判断し、消炎鎮痛薬の内服を提案したところ、患者は「飲み薬は効かないので、よく効く注射をしてくれなければ帰らない」と訴えた。半年前の診療記録にも、同様のエピソードでペンタゾシンの筋肉注射を受けて帰宅した記録が残っている。 まず行う対応として適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e さらに詳しく話を聞く。
この問題のポイント
注射を強く求める言動だけで薬物依存と決めつけず、痛みの評価と、患者が注射を求める理由の確認を進めます。まず話を聞くことが必要です。
解説
「痛みで仕事ができない」という困り事、過去の治療経験、市販薬の種類・量・効果、副作用、仕事や家庭の状況を確認します。腰痛の重篤な原因を示す症状も再評価したうえで、診断の見通しと安全な鎮痛の選択肢を相談します。
ペンタゾシンには鎮静や依存などのリスクがあり、要求が強いという理由だけで投与すべきではありません。一方、半年前に投与されたという情報だけで依存を断定することもできません。患者を排除したり、鎮痛薬と偽ってブドウ糖を注射したりせず、信頼関係を保ちながら適応に基づく治療を行います。
選択肢の確認
a 今後の診療を受け付けないように手配する。
誤り。必要な評価や説明を行わず診療を拒むのは適切ではありません。まず困り事と臨床上の問題を把握します。
b 薬物中毒として警察に届け出る。
誤り。この情報だけで薬物中毒を診断できず、警察への通報を優先する根拠もありません。
c 5％ブドウ糖液を筋肉注射する。
誤り。鎮痛効果を装う注射は患者を欺く対応となり、筋肉内への不要な注射の害もあります。
d ペンタゾシンを筋肉注射する。
誤り。要求に応じて反射的に投与せず、痛み・過去の使用・リスクと適応を確認します。
e さらに詳しく話を聞く。
正しい。追加の面接で症状、受診の背景、期待を把握し、安全で合意できる方針につなげます。
覚えるポイント
- 薬を求める患者にも、まず適切な評価と対話を行います。
- 患者の苦痛を認めることと、求められた薬を無条件に投与することは別です。
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