113B29｜第113回 医師国家試験 過去問
32歳の男性。左前胸部痛を主訴に来院した。4日前から38℃前後の発熱があり市販の総合感冒薬を服用していた。2日前から左前胸部に痛みを感じるようになったため心配になり受診した。痛みは持続性のじりじりする感じの痛みで、いつから症状があったかはっきりしないが、少しずつ症状が増悪してきており、現在は深く息を吸うとやや増強するという。心電図を別に示す。 最も予想される聴診所見はどれか。
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正解: c
正答
c 心膜摩擦音
この問題のポイント
発熱に続く吸気で増悪する胸痛と、広範な誘導のST上昇から急性心膜炎を考えます。炎症を起こした心膜の摩擦で心膜摩擦音が生じます。
解説
心電図では複数の領域にまたがる上に凹のST上昇がみられ、単一冠動脈の灌流領域に一致する変化とは異なります。先行する感染様症状、持続する胸痛、深呼吸による増悪を合わせて、心膜炎を疑います。胸痛だけで急性冠症候群などを除外できるわけではありません。
心膜摩擦音は、壁側・臓側心膜の炎症によって生じる擦れるような音です。体位や時間によって変化し、聴取できなくても心膜炎を否定できません。心エコーで心嚢液や心機能を評価し、心筋障害・心タンポナーデの合併にも注意します。
選択肢の確認
a Ⅰ音の亢進
誤り。Ⅰ音亢進は僧帽弁狭窄などでみられ、本例の心膜炎を特徴づける所見ではありません。
b Ⅱ音の奇異性分裂
誤り。Ⅱ音の奇異性分裂は左脚ブロックなどで大動脈弁閉鎖音が遅れると生じます。
c 心膜摩擦音
正しい。炎症を起こした心膜が擦れることで生じ、急性心膜炎に特徴的です。
d 連続性雑音
誤り。連続性雑音は動脈管開存など、収縮期・拡張期を通した血流で生じます。
e 頸部に放散する収縮期雑音
誤り。頸部へ放散する収縮期駆出性雑音は大動脈弁狭窄に典型的です。
覚えるポイント
- 心膜炎は呼吸・体位に関連する胸痛、広範なST上昇、心膜摩擦音を組み合わせます。
- 摩擦音がないことだけでは心膜炎を除外できません。
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