113B30｜第113回 医師国家試験 過去問
60歳の男性。妻に黄疸を指摘され来院した。45歳時に糖尿病と診断され経口糖尿病薬を服用している。意識は清明。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧128/76mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右季肋部に軽度の圧痛を認める。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球356万、Hb 10.8g/dL、Ht 35％、白血球7,500、血小板38万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン5.8mg/dL、直接ビリルビン3.7mg/dL、AST 48U/L、ALT 65U/L、ALP 689U/L（基準115～359）、γ-GTP 243U/L（基準8～50）、尿素窒素45mg/dL、クレアチニン3.5mg/dL、血糖153mg/dL、HbA1c 7.4％（基準4.6～6.2）。CRP 1.1mg/dL。 まず行うべき検査はどれか。
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正解: c
正答
c 腹部超音波検査
この問題のポイント
直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇から胆汁うっ滞を疑い、腹部超音波で胆管拡張や胆道病変をまず確認します。
解説
総ビリルビン5.8mg/dLのうち直接型が3.7mg/dLを占め、AST・ALTに比べALP・γ-GTPの上昇が目立ちます。胆道閉塞と肝内胆汁うっ滞を鑑別するため、低侵襲で迅速に行える超音波が初期検査に適しています。
クレアチニン3.5mg/dLと腎機能低下があり、ヨード造影剤を使わない点も利点です。MRCPは通常、胆管の描出に造影剤を必要とせず、必要に応じた追加検査として有用です。ERCPは合併症を伴うため、閉塞への治療や組織・細胞採取などの適応を考えて行います。
選択肢の確認
a 腹部造影CT
誤り。初期評価には低侵襲な超音波を選びます。造影CTが必要なら腎機能と診断上の利益を検討します。
b 腹腔鏡下肝生検
誤り。胆道閉塞の画像評価に先立って侵襲的な肝生検を行う場面ではありません。
c 腹部超音波検査
正しい。胆管拡張、結石、肝胆膵の異常を調べ、次の検査へつなげます。
d 磁気共鳴胆管膵管撮像〈MRCP〉
本問では初手ではありません。胆管・膵管の詳しい評価に有用で、超音波所見などに応じて追加します。腎機能低下だけで通常のMRCPが禁忌になるわけではありません。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
誤り。膵炎などの合併症リスクがあり、まず非侵襲的に評価し、治療などの適応がある場合に行います。
覚えるポイント
- 胆汁うっ滞型の黄疸では、まず超音波で胆管拡張を確認します。
- MRCPと造影MRI、診断目的と治療目的のERCPを区別します。
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