113B38｜第113回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。胃癌の手術後に在宅療養を行っている。3年前に胃癌で胃全摘術を受けた。1年前に腹膜播腫、肺および肝転移を診断されたが、抗癌化学療法は選択しなかった。訪問診療で経過は安定していたが、2週間前から食欲不振が出現し、在宅で1日1,700mLの維持輸液が開始された。その後徐々に床上で過ごすことが多くなり、昨日から呼吸困難を訴えるようになった。排尿は1日4、5回で、1回尿量100mL程度である。妻と長男夫婦との4人暮らしで、患者本人と家族は自宅での療養の継続を希望している。身長165cm、体重43kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧118/76mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。両側胸部にcoarse cracklesと軽度のwheezesを聴取する。上腹部に径3cmの腫瘤を触知するが圧痛はない。両下腿に著明な浮腫を認める。血液所見（2週間前）：赤血球308万、Hb 7.4g/dL、Ht 28％、白血球10,300、血小板18万。血液生化学所見（2週間前）：総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.3g/dL、尿素窒素26mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖89mg/dL、Na 134mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 95mEq/L。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: c
正答
c 輸液の減量
この問題のポイント
輸液開始後の呼吸困難、肺の湿性ラ音、著明な浮腫、尿量減少から、輸液による体液過剰が苦痛を増やしていると考え、まず減量します。
解説
1日1,700mLの輸液に対し、尿量は約400〜500mL/日です。不感蒸泄なども考慮する必要はありますが、低アルブミン血症と進行癌を背景に浮腫・肺うっ血が進んだ経過が重要です。食べられないからといって同じ輸液量を続けると、呼吸困難や分泌物を悪化させ得ます。
輸液の目的を苦痛軽減に置き、量を調整して症状、尿量、口渇などを再評価します。SpO2は96％で、酸素投与より原因への対応が優先です。在宅療養の継続を希望しているため、訪問診療・看護と連携し、本人と家族に減量の理由を説明します。
選択肢の確認
a 嚥下訓練
誤り。呼吸困難と体液過剰への初期対応にはなりません。嚥下の支援は必要性と本人の負担を別途評価します。
b 酸素投与
本問では優先しません。低酸素血症は示されず、まず肺うっ血などを悪化させる輸液量を見直します。
c 輸液の減量
正しい。体液過剰による呼吸困難・浮腫を疑い、輸液を減量して反応を確認します。
d 緊急血液透析
誤り。緊急透析を必要とする難治性肺水腫や重篤な電解質異常の情報はなく、まず輸液を調整します。
e 緩和ケア病棟の紹介
誤り。専門的支援は有用ですが、本人・家族の在宅希望を尊重し、その場で改善できる原因に対応します。
覚えるポイント
- 終末期の輸液は量の維持より、症状への利益と害を評価します。
- 浮腫・湿性ラ音・尿量低下があれば体液過剰を考えます。
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