113B49｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、48、49の問いに答えよ。 68歳の男性。一過性の意識消失を主訴に来院した。 現病歴：買い物中に突然目の前が真っ暗になり、意識を失って転倒した。居合わせた家族によると30秒後に速やかに意識を回復したとのことであった。そのまま家族に連れられて受診した。 既往歴：10年前から高血圧症で自宅近くの診療所に通院中。 生活歴：喫煙は10本/日を68歳まで40年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親は70歳時に大腸癌で死亡。 現症：意識は清明。身長168cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍88/分、整。血圧128/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心臓の聴診で胸骨右縁第2肋間を最強点とするⅣ/Ⅵの駆出性雑音を認める。心音・心雑音の模式図を以下に示す。 この患者で予測されるのはどれか。
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正解: b
正答
b ②
この問題のポイント
胸骨右縁第2肋間で最強の駆出性雑音と失神から、大動脈弁狭窄症を疑います。収縮期に増強してから減弱する菱形の②が対応します。
解説
大動脈弁が狭くなると、収縮期に左室から大動脈へ駆出される血流で乱流を生じます。Ⅰ音とⅡ音の間に、漸増・漸減する収縮期駆出性雑音を聴取し、頸部へ放散することがあります。狭窄が重いと運動時に心拍出量を増やせず、失神や胸痛、呼吸困難につながります。
模式図②はⅠ音の後に始まり、収縮中期に強くなってⅡ音までに終わっています。心雑音の強さだけで狭窄の重症度を確定せず、心エコーで弁の形態、通過速度・圧較差などを評価します。
選択肢の確認
a ①
誤り。Ⅱ音から始まる拡張早期の漸減性雑音で、大動脈弁逆流などに対応します。
b ②
正しい。Ⅰ音とⅡ音の間の菱形の収縮期駆出性雑音で、大動脈弁狭窄に合います。
c ③
誤り。Ⅰ音からⅡ音まで続く全収縮期雑音で、僧帽弁逆流などの波形です。
d ④
誤り。Ⅱ音をまたいで収縮期から拡張期へ続く連続性雑音で、動脈管開存などに対応します。
e ⑤
誤り。Ⅰ音の直前に強まる拡張期末の雑音で、洞調律の僧帽弁狭窄などでみられます。
覚えるポイント
- 大動脈弁狭窄は右第2肋間の収縮期駆出性雑音です。
- 心雑音はⅠ音・Ⅱ音との位置関係と形で分類します。
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