113C52｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、51～53の問いに答えよ。 36歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠33週に、倦怠感と口渇のため受診した。 現病歴：妊娠前のBMIは20.8であった。これまで毎年受けている健診で異常を指摘されたことはない。妊娠18週で尿糖陽性を指摘されたが、その後妊婦健康診査に行かなくなった。妊娠25週で全身倦怠感が出現した。2日前から倦怠感が増悪し、口渇が出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴および飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：身長152cm、体重62kg。体温37.6℃。脈拍108/分、整。血圧112/82mmHg。呼吸数26/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底長35cm、腹囲95cm。腱反射に異常を認めない。眼底に糖尿病網膜症の所見を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球10,300（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板21万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 16U/L、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸4.9mg/dL、血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2）、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L。免疫血清学所見：抗GAD抗体陰性。腹部超音波検査では児の推定体重2,450g（＋2.0SD）。明らかな心疾患を認めない。 薬物療法として適切なのはどれか。
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正解: c
正答
c インスリン
この問題のポイント
妊娠中の顕著な高血糖は母児双方に影響する。薬物による血糖管理にはインスリンを用いる。
解説
血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％と高く、倦怠感・口渇・口腔乾燥がある。胎児も＋2.0SDと大きく、母体の高血糖が持続していると考えられる。食事療法や血糖測定に加え、速やかにインスリン療法を導入して血糖を調整する。インスリンは通常胎盤をほとんど通過せず、母体血糖を改善することで胎児への過剰な糖供給を抑える。
妊娠中は空腹時だけでなく食後血糖も重視し、低血糖を避けながら目標へ近づける。口腔乾燥や頻脈に対して水分状態も評価する。妊娠後期は必要インスリン量が増えることがある一方、分娩後には胎盤由来のインスリン抵抗性が急に低下するため、必要量を再調整する。尿ケトン陰性であっても、高血糖の治療が不要になるわけではない。経口薬は国や適応により扱いが異なるが、日本の本例で優先する薬物療法はインスリンである。
選択肢の確認
a NSAIDs
誤り。NSAIDsは鎮痛・抗炎症薬で、血糖を是正しない。妊娠後期には胎児動脈管収縮などの危険にも注意が必要である。
b β遮断薬
誤り。β遮断薬は血圧・心拍管理などに用いるが、本例の高血糖に対する治療ではない。
c インスリン
正しい。妊娠中の高度高血糖を調節するための基本的な薬物療法で、母児の合併症を減らすことを目指す。
d 経口血糖降下薬
誤り。本例で第一に選ぶ薬物療法はインスリンである。薬剤ごとの胎盤通過性・妊娠時の安全性を考慮する必要がある。
e 陽イオン交換樹脂製剤
誤り。高カリウム血症の治療などに用いる。K4.9mEq/Lで、今回の高血糖の病態に対する薬ではない。
覚えるポイント
- 妊娠中の血糖管理は食事療法と必要時のインスリン。
- 胎盤娩出後はインスリン必要量が大きく変わり得る。
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