113C53｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、51～53の問いに答えよ。 36歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠33週に、倦怠感と口渇のため受診した。 現病歴：妊娠前のBMIは20.8であった。これまで毎年受けている健診で異常を指摘されたことはない。妊娠18週で尿糖陽性を指摘されたが、その後妊婦健康診査に行かなくなった。妊娠25週で全身倦怠感が出現した。2日前から倦怠感が増悪し、口渇が出現した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴および飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：身長152cm、体重62kg。体温37.6℃。脈拍108/分、整。血圧112/82mmHg。呼吸数26/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底長35cm、腹囲95cm。腱反射に異常を認めない。眼底に糖尿病網膜症の所見を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球10,300（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板21万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 16U/L、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸4.9mg/dL、血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2）、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L。免疫血清学所見：抗GAD抗体陰性。腹部超音波検査では児の推定体重2,450g（＋2.0SD）。明らかな心疾患を認めない。 その後の経過：治療が奏功し児は在胎39週1日、出生体重3,796gで、経腟分娩で出生した。Apgarスコア9点（1分）、9点（5分）。出生後1時間の児の血糖は58mg/dL。生後1時間30分から小刻みに四肢を震わせることを繰り返すようになった。体温37.3℃。心拍数150/分、整。呼吸数50/分。SpO2 99％（room air）。大泉門は平坦、心音と呼吸音とに異常を認めない。筋緊張は正常で、Moro反射は正常に出現する。 直ちに児に行う検査はどれか。
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正解: b
正答
b 血糖値測定
この問題のポイント
糖尿病母体児の生後早期の振戦・ぴくつきでは、前回値が保たれていても低血糖を直ちに再評価する。
解説
母体の高血糖にさらされた胎児はインスリン分泌が増え、出生後もその高インスリン状態が残る。一方、出生と同時に胎盤からのブドウ糖供給はなくなるので、血糖が急に低下しやすい。本児は在胎39週で3,796gと大きく、生後1時間30分から四肢の小刻みな震えを反復しており、症候性低血糖をまず疑う。
生後1時間の58mg/dLはその時点の測定値であり、30分後に症状が出た時点の血糖を保証しない。ベッドサイドで速やかに再測定し、低値なら確認検査とともに適切な糖投与へつなげる。症候性であれば治療を不必要に遅らせない。低Ca血症なども鑑別するが、まず短時間で確認でき、直ちに治療可能で、脳障害を防ぐ意義の大きい血糖評価を優先する。良好なApgarスコアや正常の筋緊張だけでは代謝異常は否定できない。
選択肢の確認
a 頭部MRI
誤り。中枢神経病変が疑われる場合の検査だが、移動・時間を要し、治療可能な低血糖の確認を先に行う。
b 血糖値測定
正しい。糖尿病母体児の生後早期の震えは低血糖の徴候となるため、症状が出た今の血糖を測定する。
c 神経伝導検査
誤り。末梢神経伝導の異常を疑う病歴ではなく、急な生後早期症状の初期検査には適さない。
d 動脈血ガス分析
誤り。呼吸循環は安定しSpO₂99％である。酸塩基評価が必要になる場合もあるが、血糖測定の優先度が高い。
e 胸腹部エックス線
誤り。呼吸器・腹部疾患を示唆する所見はなく、震えの原因としてまず血糖を確認する。
覚えるポイント
- 糖尿病母体児は出生後の高インスリン性低血糖に注意。
- 新しい症状が出たら、直前の正常値に頼らず再測定する。
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