113C58｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、57～59の問いに答えよ。 58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：父親が胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長160cm、体重86kg。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧128/70mmHg。呼吸数30/分。SpO2 93％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40％、白血球6,200、血小板18万。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L（基準176～353）、CK 98U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖102mg/dL。心エコー検査で右心系の拡大および左室の圧排像を認める。 診断確定のために行うべき検査はどれか。
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正解: c
正答
c 胸部造影CT
この問題のポイント
突然の呼吸困難と高度低酸素血症に急性右心負荷が加われば、肺血栓塞栓症を考え、造影CTで肺動脈内血栓を確認する。
解説
突然発症した呼吸困難と胸痛、頻脈・頻呼吸があり、リザーバー付マスク10L/分でもSpO₂93％と酸素化が不良である。胸部X線と呼吸音に大きな異常がない一方、心エコーでは右心系の拡大と左室圧排がある。肺動脈が急に閉塞すると右室後負荷が増し、右室拡大と心室中隔の左方偏位により左室の充満が妨げられる。これらは急性肺血栓塞栓症を強く支持する。
血圧128/70mmHgで、診断のためCT室へ安全に移動できる状況なら、肺動脈を適切なタイミングで造影する胸部造影CTを行い、肺動脈内の造影欠損を確認する。腎機能や造影剤アレルギーも確認する。ショックなどで移動が危険な場合はベッドサイド評価を優先するが、本問では造影CTが確定診断に適している。
選択肢の確認
a 胸部MRI
誤り。MRIは検査時間や緊急対応の点で、疑われる急性肺塞栓の第一選択の確定検査ではない。
b 冠動脈造影
誤り。冠動脈の閉塞を調べる検査で、今回の低酸素血症と右心圧負荷を説明する肺動脈血栓を調べる方法ではない。
c 胸部造影CT
正しい。肺動脈内の血栓による造影欠損を描出し、急性肺血栓塞栓症を確定するために用いる。
d 呼吸機能検査
誤り。急性の呼吸困難と高度低酸素血症の最中に負担をかけて測定する検査ではなく、肺塞栓も確定できない。
e 運動負荷心電図
誤り。急性肺塞栓が疑われる状態で運動負荷をかけるのは危険であり、診断目的にも合わない。
覚えるポイント
- 突然の低酸素＋正常に近いX線＋右心負荷→肺塞栓を疑う。
- 安定例の確定診断は肺動脈造影CTが中心。
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