113C59｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、57～59の問いに答えよ。 58歳の男性。息苦しさと左胸部痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：30分前に職場でデスクワーク中、突然の息苦しさと左胸部全体の痛みが出現した。症状が強く、職場の同僚が救急車を要請した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：父親が胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長160cm、体重86kg。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧128/70mmHg。呼吸数30/分。SpO2 93％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。Ⅱ音の亢進を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。ポータブルの胸部エックス線写真で異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40％、白血球6,200、血小板18万。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L（基準176～353）、CK 98U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖102mg/dL。心エコー検査で右心系の拡大および左室の圧排像を認める。 検査の準備中、突然息苦しさが悪化し、その後意識レベルはJCSⅡ-10まで低下した。心拍数128/分、整。血圧70/40mmHg。SpO2は測定不能。頸静脈の怒張を認める。 考えられる病態はどれか。
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正解: c
正答
c 閉塞性ショック
この問題のポイント
肺血栓塞栓による肺循環の機械的閉塞は閉塞性ショックを起こす。右室不全を伴っても原因に基づいて分類する。
解説
突然の胸痛・呼吸困難、高度の低酸素血症と右心拡大から急性肺血栓塞栓症が疑われていた。さらに血圧70/40mmHg、頻脈、意識低下、頸静脈怒張を来しており、循環が破綻した状態である。肺動脈の閉塞で右室から肺へ血液を送り出せなくなり、右心系に血液がうっ滞する一方、左室へ戻る血液が減少し、心拍出量が低下する。これが閉塞性ショックである。
閉塞性ショックには肺塞栓のほか、心タンポナーデ、緊張性気胸などがある。心筋梗塞などで心筋自体の収縮機能が一次的に失われる心原性ショックとは、原因を区別する。肺塞栓でも二次的に右室機能は低下するが、循環障害の出発点は肺血管の閉塞である。本例は迅速な蘇生と再灌流療法の適応判断を要する重篤な状態である。
選択肢の確認
a 出血性ショック
誤り。出血の証拠がなく、頸静脈怒張と急性右心圧負荷は血液量減少より流出路閉塞を支持する。
b 心原性ショック
誤り。心筋の一次的ポンプ不全ではなく、肺動脈の機械的閉塞が原因となる病態である。
c 閉塞性ショック
正しい。肺塞栓による肺血流の閉塞で右室後負荷が増し、左室前負荷と心拍出量が減少する。
d 敗血症性ショック
誤り。感染を示す病歴や発熱がなく、急激な右心負荷と胸痛・低酸素の経過を説明しにくい。
e アナフィラキシーショック
誤り。アレルゲン曝露、蕁麻疹、気道浮腫などの手掛かりがなく、肺塞栓による循環閉塞がより適合する。
覚えるポイント
- 肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸は閉塞性ショック。
- ショックは最終的な心機能だけでなく原因で分類する。
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