113D17｜第113回 医師国家試験 過去問
14歳の女子。発熱を主訴に祖母に連れられて来院した。4日前から発熱を認め、2日前から両側眼瞼の腫脹と両側頸部に腫瘤を触れるのに気が付いた。本日も解熱しないため受診した。体温38.9℃。脈拍92/分、整。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。四肢、体幹に発疹を認めない。両側眼瞼の腫脹を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染や充血を認めない。口蓋扁桃は発赤し白苔を認める。両側頸部に径2cmのリンパ節を数個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm、左肋骨弓下に脾を3cm触知する。 診断に有用な血液検査項目はどれか。
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正解: e
正答
e 末梢血白血球分画
この問題のポイント
発熱、白苔を伴う扁桃炎、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫から伝染性単核球症を疑う。眼瞼浮腫も矛盾しない。
解説
思春期の患者に発熱・咽頭扁桃炎・リンパ節腫脹がそろい、肝脾腫もあるため、EBウイルスの初感染による伝染性単核球症が考えやすい。末梢血ではリンパ球増加と異型リンパ球を確認する。異型リンパ球の主役は感染B細胞に反応した活性化T細胞であり、腫瘍細胞を意味する名称ではない。
確定に近付くにはEBVのVCA-IgM、VCA-IgG、EBNA抗体などを感染時期に応じて解釈する。肝障害の評価も必要となる。眼瞼腫脹だけに注目して低アルブミン血症や腎炎と決めず、咽頭所見と全身性リンパ組織の反応をまとめて読む。脾腫があるため、腹部打撲や接触スポーツによる脾損傷にも注意する。
選択肢の確認
a CK
誤り。CKは筋細胞障害の指標で、筋炎や横紋筋融解症などに用いる。筋痛・筋力低下を中心としない本例の診断には直結しない。
b アルブミン
誤り。低値なら浮腫の原因となるが、発熱、白苔のある扁桃炎、リンパ節腫脹、肝脾腫の組合せを説明する検査ではない。
c アミラーゼ
誤り。膵炎や唾液腺炎の評価に用いる。耳下腺腫脹や腹痛がなく、本例の頸部腫瘤はリンパ節である。
d クレアチニン
誤り。腎機能の指標で、腎障害に伴う浮腫を評価できるが、伝染性単核球症を示す特徴的な検査ではない。
e 末梢血白血球分画
正しい。白血球分画・末梢血塗抹によりリンパ球増加や異型リンパ球を調べる。症状と合わせて伝染性単核球症を支持する。
覚えるポイント
伝染性単核球症は「発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹＋肝脾腫」。末梢血の異型リンパ球とEBV抗体を確認する。
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