113D26｜第113回 医師国家試験 過去問
13歳の女子。徐々に悪化する左前腕痛と左手指のしびれを主訴に来院した。2日前に高さ1.5mの飛び箱から落下した際に、床に左手をついて受傷し、同日、救急車で搬入された。左前腕骨開放骨折と診断され、緊急で骨折に対する観血的整復内固定術を受けた。手術翌日に退院したが、深夜になり前腕の疼痛が悪化し、手指のしびれが出現したため、午後11時に救急外来を受診した。既往歴、生活歴および家族歴に特記すべきことはない。救急外来受診時の患肢の外観写真及びエックス線写真を別に示す。 この患者に対する治療が翌朝以降に遅れることで生じるのはどれか。
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正解: b
正答
b Volkmann拘縮
この問題のポイント
前腕骨折後に増悪する強い疼痛、腫脹、手指のしびれは急性コンパートメント症候群の警告所見である。減圧の遅れが不可逆的な筋虚血を生む。
解説
写真では前腕の著明な腫脹と水疱があり、X線では橈骨・尺骨骨折の内固定後である。閉じた筋膜区画内の出血や浮腫で内圧が上がると、微小循環が障害され、筋と神経の虚血が進行する。疼痛が外傷に比べて強い、指の他動伸展で痛む、知覚異常がある場合は緊急に評価する。末梢動脈が触れることは除外根拠にならない。
外固定や包帯の圧迫を解除し、必要に応じて区画内圧を測定して緊急筋膜切開を行う。翌朝まで待機して筋壊死が進むと、壊死筋が線維化・短縮し、手関節や指の屈曲拘縮であるVolkmann拘縮を残す。これは骨癒合の問題より短時間で進む、四肢機能を救うための救急病態である。
選択肢の確認
a 手袋状感覚脱失
誤り。手袋状の感覚障害は末梢多発ニューロパチーなどの分布を表す。区画内圧上昇でも感覚障害は起こるが、遅延による典型的な後遺症の名称はこれではない。
b Volkmann拘縮
正しい。前腕筋群の虚血壊死が線維性の短縮に至り、手関節・指の変形と拘縮を残す。早期の減圧で予防する。
c 異所性骨化
誤り。軟部組織に骨形成が起こる状態で、外傷後の関節拘縮の原因にはなるが、本例の時間単位の筋虚血が主機序ではない。
d 偽関節
誤り。骨癒合が成立しない状態で、通常は月単位の経過で問題となる。今夜の治療遅延が直接決定する病態ではない。
e 骨壊死
誤り。骨への血流障害で起こるが、前腕区画内圧上昇の切迫した主な標的は筋・神経である。本問では筋虚血性拘縮を選ぶ。
覚えるポイント
骨折後の増悪する疼痛・他動伸展痛・しびれはコンパートメント症候群。脈があっても安心せず、減圧を急ぐ。
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