113D27｜第113回 医師国家試験 過去問
30歳の女性。頭痛、乳汁漏出および月経異常を主訴に来院した。半年前から月経不順となった。最近、乳白色の乳汁の分泌に気付き、頭痛や目の奥の痛みを頻繁に自覚するようになった。身長153cm、体重43kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧110/60mmHg。初診時の血清プロラクチン320ng/mL（基準15以下）。 診断に有用でないのはどれか。
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正解: a
正答
a 脳脊髄液検査
この問題のポイント
乳汁漏出、月経異常、高プロラクチン血症から下垂体腺腫などを調べる。構造評価と薬剤・甲状腺機能の確認が基本で、髄液検査は通常不要である。
解説
プロラクチンは乳汁産生を促し、高値が持続すると視床下部のGnRH分泌が抑制され、排卵障害や無月経を起こす。320ng/mLという高値と頭痛からプロラクチノーマを強く疑い、造影MRIで下垂体腫瘍の有無・大きさ・周辺への圧迫を調べる。
ただし一度の値だけで腫瘍と断定せず、採血ストレス等を考慮した再測定、妊娠の可能性、薬物歴、腎機能や甲状腺機能も確認する。原発性甲状腺機能低下症ではTRH増加がプロラクチン上昇に関与し、ドパミン受容体遮断薬も分泌を高める。一方、髄膜炎や出血などの兆候はなく、髄液検査で高プロラクチン血症の原因を探る状況ではない。
選択肢の確認
a 脳脊髄液検査
有用でないため正答。下垂体腫瘍や薬剤性・内分泌性の高プロラクチン血症の標準評価に髄液検査は含まれない。頭痛だけを理由に腰椎穿刺を行わない。
b 下垂体造影MRI
有用。プロラクチノーマなどの下垂体・傍鞍部腫瘍を評価する。頭痛や視覚症状があるため視交叉との位置関係も重要である。
c TSH、FT4の測定
有用。原発性甲状腺機能低下症によるTRH上昇が原因となり得る。TSHとFT4を組み合わせて判断する。
d 薬物服用歴の確認
有用。抗精神病薬、制吐・消化管運動改善薬など、ドパミン作用を抑える薬による高値を確認する。
e 血清プロラクチン値の再測定
有用。分泌の変動や採血時の影響を考え、持続する高値であることを確認する。ただし再検だけで症候性腫瘍の画像評価を遅らせない。
覚えるポイント
高プロラクチン血症では妊娠、薬剤、甲状腺機能、腎機能、下垂体病変を確認する。乳汁漏出と月経異常は共通のホルモン作用で説明できる。
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