113D25｜第113回 医師国家試験 過去問
62歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。数日前から風邪気味で、昨日から動くと息苦しいと訴えていた。今朝息苦しさが強くなったため家族が救急車を要請した。意識は清明。体温38.5℃。心拍数120/分、整。血圧86/46mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心雑音はないが、心音は奔馬調律である。全胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で右下肺野を優位とする両肺野浸潤影を認めた。気管挿管後ICUに入室し人工呼吸を開始した。血液所見：赤血球345万、Hb 11.4g/dL、Ht 34％、白血球12,800、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、アルブミン2.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 283U/L、ALT 190U/L、LD 392U/L（基準176～353）、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、CK 439U/L（基準30～140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉1,728pg/mL（基準18.4以下）。CRP 2.0mg/dL。12誘導心電図で前胸部誘導に陰性T波を認める。心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下し、左室駆出率は30％。血行動態を把握するため肺動脈カテーテルを挿入した。 この患者の測定値と考えられるのはどれか。 心係数 平均右房圧 平均肺動脈圧 肺動脈楔入圧 （L/min/m2） （mmHg） （mmHg） （mmHg）
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正解: e
正答
e 2.0 15 25 20
この問題のポイント
低血圧と左室収縮低下は低心拍出、肺水腫とBNP高値はうっ血を示す。心係数低下と肺動脈楔入圧上昇の組合せを選ぶ。
解説
先行する感冒様症状に続き急速に呼吸困難が進み、奔馬調律、BNP 1,728pg/mL、左室駆出率30％、びまん性壁運動低下がある。急性心筋炎などによる急性心不全・心原性ショックを考える。胸部浸潤影は感染像と即断せず、左房・肺静脈圧上昇による肺水腫としても説明できる。
心係数は心拍出量を体表面積で補正した値で、2.0L/min/m²は低値である。肺動脈楔入圧は条件を満たす測定で左房圧を反映し、20mmHgなら左心系うっ血を支持する。eは右房圧15mmHg、平均肺動脈圧25mmHgも上昇しており、低拍出とうっ血を併せ持つ本例に最も合う。表の各値の順序と単位を確認して判断する。
選択肢の確認
a 6.0 10 15 10
誤り。心係数6.0は増大しており、楔入圧10は高くない。血管拡張性の高拍出状態などを考える値で、重い左室ポンプ不全と合わない。
b 4.0 10 15 10
誤り。心係数4.0は保たれ、楔入圧10も肺水腫を説明する高値ではない。右房圧のみの軽い上昇では本例全体を説明できない。
c 4.0 5 10 5
誤り。心係数が保たれ、右房圧5・楔入圧5と充満圧も低めである。左心系うっ血を伴うショックの組合せではない。
d 2.0 5 10 5
誤り。心係数低下は合うが、右房圧と楔入圧が低い。循環血液量減少などを考える組合せで、広範な肺うっ血と合いにくい。
e 2.0 15 25 20
正しい。心係数2.0の低拍出に、右房圧15・楔入圧20の充満圧上昇が伴う。心原性ショックにうっ血を伴う血行動態である。
覚えるポイント
心原性ショックでは「出せないので心係数低下、たまるので充満圧上昇」。低拍出だけでなく肺うっ血の有無も合わせる。
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