113D42｜第113回 医師国家試験 過去問
56歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。午前7時30分に、頭痛、悪心および嘔吐が出現し、徐々に意識がもうろうとしてきたため、30分後に妻が救急車を要請した。40歳時に高血圧症を指摘されていたが、定期的な通院はしていなかった。喫煙は20歳から20本/日。飲酒はビール2L/日。意識状態はJCSⅠ-3。体温37.9℃。心拍数96/分、整。血圧226/136mmHg。呼吸数22/分。SpO2 96％（鼻カニューラ3L/分酸素投与下）。眼底にうっ血乳頭を認める。心音に異常を認めない。両側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球412万、Hb 13.9g/dL、白血球9,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.3/dL、アルブミン3.2g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 25U/L、ALT 21U/L、LD 232U/L（基準176～353）、クレアチニン1.3mg/dL、血糖94mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 103mEq/L。CRP 1.6mg/dL。頭部CTで軽度の浮腫が疑われたが脳出血を認めない。 降圧治療の方針で適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e カルシウム拮抗薬の経静脈投与を行う。
この問題のポイント
著明な高血圧に意識障害・うっ血乳頭・脳浮腫が伴うため、高血圧性脳症を含む高血圧緊急症である。調節できる静注薬で慎重に降圧する。
解説
血圧226/136mmHgという値だけでなく、頭痛・嘔吐・意識低下、うっ血乳頭、CTの浮腫という急性臓器障害がある。高血圧で脳血流の自動調節が破綻し、血管原性浮腫を来した高血圧性脳症が考えられる。肺雑音も心不全合併の評価を要する。
ニカルジピンなどのCa拮抗薬を静脈内で投与し、血圧と神経所見を頻回に確認して速度を調節する。急に正常血圧まで下げると、慢性高血圧に適応した脳などで虚血が起こるため、初期は平均血圧を概ね20〜25％以内の低下にとどめ、その後段階的に下げる。必要な降圧速度は臓器障害の種類によって異なり、脳出血や大動脈解離等と同じ目標を機械的に適用しない。
選択肢の確認
a 降圧を行わない。
誤り。急性の神経・眼底所見があり、放置すれば臓器障害が進む。無症候の高血圧と区別して速やかに治療する。
b 硝酸薬の舌下投与を行う。
誤り。舌下硝酸薬は狭心症等に使うが、持続的かつ細かく調節すべき本例の降圧方法として適さない。
c 硝酸薬の経皮投与を行う。
誤り。経皮吸収では作用発現と調整が緩やかで、急性の臓器障害がある状態を迅速に管理しにくい。
d カルシウム拮抗薬の舌下投与を行う。
誤り。短時間作用型Ca拮抗薬の舌下投与は急激で予測しにくい降圧を来し、脳・心筋虚血を招くおそれがある。
e カルシウム拮抗薬の経静脈投与を行う。
正しい。静注製剤を用いて効果を見ながら調整し、過度の急降圧を避けつつ臓器障害を改善する。
覚えるポイント
高血圧緊急症は血圧値と急性臓器障害で判断する。静注薬で監視下に調節し、舌下投与で一気に正常化しない。
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