113D43｜第113回 医師国家試験 過去問
82歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に救急車で搬入された。10年以上前から胆囊結石症と診断されていたが無症状のため経過観察となっていた。昨日の昼食時に食物残渣が混じった嘔吐が2回あり、夕食は摂取しなかった。深夜になっても嘔吐を3回繰り返したため救急車を要請した。体温36.8℃。心拍数100/分、整。血圧100/58mmHg。呼吸数20/分。腹部は膨満し、心窩部から臍周囲に圧痛を認めるが、筋性防御を認めない。聴診で金属音を聴取する。血液所見：赤血球395万、Hb 12.4g/dL、Ht 37％、白血球12,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.4mg/dL、AST 18U/L、ALT 8U/L、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL。発症2年前の腹部単純CT及び今回の腹部単純CTを別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: b
正答
b イレウス解除術
この問題のポイント
胆囊内にあった大きな結石が消え、腸管内の結石と腸閉塞が現れている。胆石イレウスとして閉塞を解除する。
解説
以前のCTでは胆囊内に大きな高吸収の結石がある。今回の上腹部像では同じ胆囊結石がなく、胆囊・胆道側のガスがみられる。骨盤内像には拡張した腸管とその内腔の結石があり、繰り返す嘔吐、腹部膨満、金属音と合わせて機械的腸閉塞と判断する。慢性胆囊炎などにより胆囊と腸管の瘻孔が生じ、結石が腸内へ入り狭い部位で嵌頓したと考える。
絶食、輸液・電解質補正、必要な胃腸管減圧を行い、腸管切開による結石摘出などで閉塞を解除する。高齢で腎機能悪化・脱水も疑われるため全身状態を整える。胆囊摘出・瘻孔閉鎖を同時に行うかは侵襲と状態を見て判断するが、胆囊の治療だけではすでに腸内で詰まった結石を除去できない。
選択肢の確認
a 下剤の投与
誤り。物理的な閉塞があるため、下剤で内容物を無理に送ると腹痛・腸管内圧の上昇を招く。閉塞の解除が必要である。
b イレウス解除術
正しい。腸管内に嵌頓した結石を摘出して通過障害を解除する。腸管虚血があれば切除等も検討する。
c 腹腔鏡下胆囊摘出術
誤り。胆囊内の結石はすでに腸管へ移動しており、胆囊摘出単独で腸閉塞は解消しない。胆道側への追加手術は別途判断する。
d 経皮的胆囊ドレナージ
誤り。急性胆囊炎等の減圧に用いるが、主病態は腸管内の結石による閉塞である。胆囊ドレナージでは原因を取り除けない。
e 内視鏡的胆管ドレナージ
誤り。胆管炎や胆管閉塞に対する治療であり、腸管内に嵌頓した大きな結石に対する治療ではない。
覚えるポイント
胆石イレウスは腸閉塞・異所性胆石・胆道気腫が手掛かり。まず腸の通過障害を解除し、胆道手術の範囲は全身状態から決める。
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