113D69｜第113回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。腹部膨満感と褐色尿を主訴に来院した。1か月前から腹部膨満感と時々、尿の色が濃くなることを自覚していた。飲酒は機会飲酒で、薬剤の服用はない。身長169cm、体重62kg。体温36.1℃。脈拍68/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ウロビリノゲン（±）、潜血（±）。血液所見：赤血球428万、Hb 14.5g/dL、Ht 47％、白血球9,300、血小板20万。血液生化学所見：アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン1.3mg/dL、直接ビリルビン0.9mg/dL、AST 98U/L、ALT 106U/L、ALP 492U/L（基準115～359）、γ-GTP 92U/L（基準8～50）、アミラーゼ58U/L（基準37～160）、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 1.1mg/dL。腹部超音波検査で異常を認めない。上部消化管内視鏡像を別に示す。 まず行うべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正答
a 生 検、e 磁気共鳴胆管膵管撮像〈MRCP〉
この問題のポイント
内視鏡で十二指腸乳頭部に不整な腫瘍を認め、胆道系酵素が上昇している。まず組織診断と胆管・膵管の形態評価を行う。
解説
内視鏡像では十二指腸乳頭が腫大し、表面が不整で分葉状の腫瘤を形成している。乳頭部腫瘍による間欠的な胆汁流出障害を考えれば、褐色尿と直接ビリルビン優位の軽度上昇、ALP・γ-GTP上昇を説明できる。腹部超音波が正常でも小さな乳頭部病変は否定できない。
腫瘤の生検で腺腫・腺癌などを鑑別し、MRCPで胆管と膵管の走行、狭窄・拡張、病変との関係を非侵襲的に確認する。必要に応じて造影CTや超音波内視鏡なども加え、進展度と治療方法を決める。現時点で高熱、強い黄疸、敗血症など緊急胆道ドレナージを要する情報はなく、治療操作を先行するより診断・病期評価が優先される。
選択肢の確認
a 生 検
正しい。内視鏡で直接観察できる乳頭部腫瘍から組織を採取し、腫瘍の性質を確認する。陰性でも疑いが強ければ再評価する。
b 利胆薬投与
誤り。胆汁排泄を促す薬だけでは、乳頭部の器質的病変を診断・除去できない。腫瘍の精査を遅らせない。
c 内視鏡的乳頭切開術
誤り。胆管結石の治療等で用いる処置だが、本例では乳頭部腫瘤の診断が先である。組織と進展度を確認せず切開を行わない。
d 経皮的胆道ドレナージ
誤り。胆管炎や高度閉塞性黄疸等では適応となるが、本例はその緊急所見に乏しい。病変評価前の第一選択ではない。
e 磁気共鳴胆管膵管撮像〈MRCP〉
正しい。胆管・膵管の形態を調べ、乳頭部病変による閉塞や周囲への広がりの評価に役立つ。
覚えるポイント
乳頭部腫瘤＋胆汁うっ滞所見では、生検で質を、MRCP等で広がりを調べる。診断と緊急の胆道処置の必要性を分けて判断する。
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