113D70｜第113回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。背部痛、食欲不振と体重減少を主訴に来院した。3か月前から時々食後の背部痛を自覚していた。最近になり食後頻回に背部痛を認め、痛みは鈍痛で時に持続して眠れないことがあった。食欲も徐々に減衰した。体重は6か月で7kg減少し、起き上がれないこともあるため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。80歳の妻と2人暮らし。家族歴に特記すべきことはない。身長168cm、体重48kg。脈拍72/分、整。血圧126/60mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。上腹部正中に径3cmの辺縁不整の腫瘤を触知する。血液所見：赤血球275万、Hb 7.8g/dL、Ht 24％、白血球9,800、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白5.2g/dL、アルブミン1.9g/dL、総ビリルビン0.4mg/dL、AST 34U/L、ALT 40U/L、γ-GTP 24U/L（基準8～50）、尿素窒素9mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、総コレステロール110mg/dL、トリグリセリド48mg/dL。CEA 16.4ng/mL（基準5以下）、CA19-9 580U/mL（基準37以下）。CRP 2.0mg/dL。胸部エックス線写真と胸部CTで径1cmの腫瘤を右肺に2か所、左肺に1か所認める。腹部超音波検査および腹部CTで膵体部に径3cmの腫瘤、肝両葉に径1～2cmの多発する腫瘤陰影、胆囊に径5～8mmの結石を数個認める。腹水の貯留を認める。 現時点で適切な対応はどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正答
c 栄養療法、d 鎮痛薬の投与
この問題のポイント
多発転移を伴う膵癌が疑われ、強い疼痛と著しい低栄養・全身状態低下がある。現時点では苦痛緩和と栄養支援を優先する。
解説
膵体部腫瘤、CA19-9高値、肝両葉と両肺の多発腫瘤、腹水から進行膵癌を考える。食後・夜間の背部痛は膵周囲への浸潤などで説明でき、体重減少、BMI約17.0、Alb 1.9g/dL、起き上がれないことがある状態は治療耐容性の低下を示す。胆囊結石もあるが、広がった腫瘍性病態が現在の主問題である。
痛みの強さに応じた鎮痛薬を用い、必要ならオピオイドや専門的な鎮痛法を検討する。悪心・便秘等にも対応し、摂取できない理由と消化吸収を評価して経口を基本に個別の栄養支援を行う。栄養だけで癌悪液質が完全に回復するとは限らず、本人の負担と希望を確認する。症状と全身状態を整えた上で、抗腫瘍治療の可能性を再評価する。
選択肢の確認
a 胃瘻造設
誤り。嚥下障害や長期の経口経路不全を示す情報がなく、まず胃瘻を造る理由はない。腹水もあり、侵襲と利益を慎重に比較する。
b 外科手術
誤り。肝・肺への多発遠隔転移が疑われ、原発巣切除で根治できる状況ではない。全身状態も大きく低下している。
c 栄養療法
正しい。食欲低下と著しい体重・蛋白低下があり、食べやすさ、補助食品、必要な経路を含めた個別の栄養支援が必要である。
d 鎮痛薬の投与
正しい。眠れないほどの背部痛を速やかに緩和する。疼痛改善は生活の質だけでなく活動・食事摂取の改善にもつながる。
e 抗癌化学療法
誤り。全身状態の良い切除不能膵癌では適応となるが、現在は強い症状と低栄養で耐容性が懸念される。まず支持療法と病状・希望の評価を行う。
覚えるポイント
進行癌では治療選択を病期だけでなく全身状態で判断する。疼痛緩和と栄養支援を早く始め、本人の希望を含めて次の方針を決める。
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