113D72｜第113回 医師国家試験 過去問

正答

a 胸腔鏡下生検、c CTガイド下生検

この問題のポイント

造船業での長期曝露歴と片側胸膜のびまん性肥厚・胸水から胸膜中皮腫を疑う。組織型確定には病変のある胸膜から十分な組織を採取する。

解説

胸部写真では左胸水が多量にあり、CTでは左肺を取り囲む胸膜の肥厚と胸水がみられる。PET/CTでは左胸膜に沿って広くFDGが集積しており、胸膜主体の悪性病変を示唆する。造船業の職歴から石綿曝露を確認し、長い潜伏期間を経て生じる胸膜中皮腫を考える。ただし職歴と画像だけで確定はしない。
胸水細胞診で悪性細胞があっても、腺癌との鑑別や中皮腫の組織型の判定には組織構築・免疫染色が必要となる。胸腔鏡で胸膜を直接観察して複数部位から生検する方法が有用である。局所に厚い腫瘤があり到達可能ならCTガイド下生検も選択できる。呼吸状態・全身状態に応じ、安全に十分な検体を得る経路を決める。

選択肢の確認

a 胸腔鏡下生検
正しい。胸膜病変を直視し、十分な深さ・量の組織を採取できる。中皮腫と他の胸膜悪性腫瘍の鑑別や組織型判定に役立つ。

b 縦隔鏡下生検
誤り。主に縦隔リンパ節などを生検する方法で、今回広がっている胸膜病変の採取経路として適切でない。

c CTガイド下生検
正しい。CTで位置を確認しながら胸壁側から肥厚・腫瘤化した胸膜へ針を進めて採取する。胸腔鏡が難しい症例などで検討する。

d 気管支内視鏡下生検
誤り。気管支内・肺実質病変の採取に用いるが、主体が胸膜の病変では診断に必要な組織を得にくい。

e 上部消化管内視鏡下生検
誤り。食道・胃・十二指腸の病変を調べる検査であり、左胸膜の肥厚性病変から直接検体を採取できない。

覚えるポイント

胸膜中皮腫が疑わしければ、胸水だけでなく胸膜組織を評価する。胸腔鏡または画像ガイド下に、病変へ届く生検経路を選ぶ。