113F44｜第113回 医師国家試験 過去問
22歳の女性。摂食障害と筋力低下のため救急車で搬入された。18歳で失恋を契機に食事制限を開始し、摂食量および体重の減少が止まらなくなり、自宅近くの精神科に通院中であった。筋力低下のため自宅で身動きがとれなくなり、救急車を要請した。月経は3年前から停止している。意識は清明。身長152cm、体重26kg。体温35.1℃。心拍数48/分、整。血圧80/52mmHg。前腕にうぶ毛の増生を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体＋。血液所見：赤血球408万、Hb 11.0g/dL、Ht 38％、白血球3,300、血小板8万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 16U/L、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 135mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 94mEq/L、血糖45mg/dL、HbA1c 4.4％（基準4.6～6.2）、TSH 2.8μU/mL（基準0.5～5.0）、FT3 1.8pg/mL（基準2.3～4.3）、FT4 0.9ng/dL（基準0.9～1.7）。経静脈的にブドウ糖を含む輸液を開始したところ、入院2日目から呼吸困難、意識障害（JCSⅡ-20）及び全身の浮腫が出現し、血液所見はAST 539U/L、ALT 654U/Lであった。 対応として適切でないのはどれか。
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正解: e
正答
e 甲状腺ホルモンを投与する。
この問題のポイント
極端な低栄養患者で糖投与後に浮腫、呼吸困難、意識障害が出現しており、リフィーディング症候群を疑う。低T3は飢餓への適応で、甲状腺ホルモン投与は適切でない。
解説
BMIは26÷1.52²≒11.3kg/m²と著しく低く、低体温、徐脈、低血圧、無月経、低血糖、低K血症がある。糖投与によりインスリン分泌が増えると、リン・K・Mgが細胞内へ移動し、もともと枯渇していた体内貯蔵が問題化する。低リン血症によるATP不足は呼吸筋力低下、心機能障害、神経症状を来し、Na・水貯留は浮腫や心不全を悪化させる。糖代謝でビタミンB1の需要も増える。入院2日目の急変はこの機序に合い、リン・K・Mg、心電図、体液量等を直ちに評価し、不足分を補いながら栄養投与量と速度を調整する。低血糖の救命治療を遅らせず、B1は糖投与前または同時に速やかに補充する。FT3低値に対しTSHは上昇せず、FT4は基準下限で、飢餓に伴う非甲状腺疾患性変化が考えられる。代謝を無理に促す甲状腺ホルモンは原因治療にならない。
選択肢の確認
a リンを投与する。
適切。低リン血症を速やかに確認し、重症度と腎機能に応じて補充する。呼吸筋・心筋のATP不足を改善する重要な介入である。
b 心電図を施行する。
適切。低K・低Mgや高度栄養障害では不整脈リスクがあり、心電図と必要な持続監視を行う。
c 微量元素を測定する。
適切。長期低栄養では微量元素欠乏も考慮して評価する。ただし急変時はリン・K・Mg、循環・呼吸の評価と治療を優先する。
d ビタミンB1を投与する。
適切。糖負荷でB1需要が増し、欠乏性脳症や循環障害が顕在化し得るため、速やかに補充する。
e 甲状腺ホルモンを投与する。
不適切なため正答。低T3は飢餓に伴う代謝適応が考えられ、甲状腺ホルモンで代謝需要を増すと負担となる。栄養障害の是正が中心である。
覚えるポイント
低栄養への再栄養ではリン・K・Mg・B1・水分量を確認する。低T3だけを見て甲状腺ホルモンを投与しない。
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