113F62｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。3年前に多発性骨髄腫と診断され、3種類の異なる抗癌化学療法を施行されてきたが、現在まで一度も寛解に至っていない。2か月前から腰痛、背部痛および肋骨痛が出現しNSAIDsが投与されたが、疼痛は増悪しており、最近は疼痛のため室内移動も困難であり1日中ベッドに横になっていることが多い。数日前から症状が増悪し、食欲低下および嘔吐をきたすようになった。意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍84/分、整。血圧102/68mmHg。パフォーマンスステイタス〈PS〉4。眼瞼結膜は貧血様である。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。四肢に皮下出血を認めない。血液所見：赤血球277万、Hb 6.1g/dL、Ht 26％、白血球3,300、血小板4万。血液生化学所見：総蛋白11.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、IgG 8,450mg/dL （基準960～1,960）、IgA 26mg/dL （基準110～410）、IgM 18mg/dL（基準65～350）、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 23U/L、ALT 17U/L、LD 325U/L（基準176～353）、ALP 420U/L（基準115～359）、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸9.2mg/dL、Na 145mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 14.0mg/dL。全身の骨エックス線写真で両側大腿骨に広範な骨融解像と第4、第5腰椎に圧迫骨折を認める。 現時点で考慮すべき治療はどれか。
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正解: d
正答
d ビスホスホネート製剤の投与
この問題のポイント
多発性骨髄腫に伴う重症高Ca血症と骨融解に対し、骨吸収抑制薬を考慮する。急性症状の緩和が優先される。
解説
IgGの著増、他の免疫グロブリンの低下、貧血、腎機能低下、広範な骨融解と圧迫骨折は、活動性の高い多発性骨髄腫に一致する。Caは14.0mg/dLと高度に上昇し、食欲低下・嘔吐の重要な原因である。一般的な補正式では補正Ca＝実測Ca＋（4−Alb）＝14.0＋（4−2.9）＝15.1mg/dLとなり、低アルブミン血症を考慮しても重症と判断する。補正式には限界があり、必要に応じてイオン化Caも確認する。
骨髄腫では破骨細胞による骨吸収が亢進し、骨痛、病的骨折、高Ca血症を生じる。ビスホスホネート製剤は骨吸収を抑制する。本例では腎機能を評価し、薬剤・用量・投与速度を選ぶとともに、脱水への補液や必要に応じたカルシトニンなどを組み合わせる。現行診療ではデノスマブも選択肢となるが、本問の選択肢ではdが適切である。
選択肢の確認
a 血小板輸血
優先しない。血小板4万/μLでも出血所見はなく、処置予定なども示されていない。数値だけで予防的輸血を選ぶ状況ではない。
b 自家末梢血幹細胞移植
適切でない。高度な全身状態低下と治療抵抗性を踏まえると、現時点で移植を先行させる適応ではない。まず可逆的な急性病態と苦痛に対処する。
c アルブミン製剤の投与
誤り。アルブミン2.9g/dLだけを理由に補充しても骨髄腫の骨吸収や高Ca血症は改善しない。
d ビスホスホネート製剤の投与
正しい。破骨細胞性骨吸収を抑え、高Ca血症と骨病変に対処する。腎障害を考慮した安全な投与が必要である。
e 自立歩行を目的としたリハビリテーション
優先しない。大腿骨の広範な骨融解と腰椎骨折があり、評価せず荷重歩行を進めると骨折を悪化させる。疼痛・骨の安定性を評価し、目標を個別に設定する。
覚えるポイント
骨髄腫の高Ca血症では補液と骨吸収抑制を考える。低Albでも実測Caが高ければ軽視せず、腎機能と骨折リスクも評価する。
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