113F77｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、77～79の問いに答えよ。 58歳の女性。血痰を主訴に来院した。 現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。 既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。 生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長153cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧132/74mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30％、白血球10,300、血小板30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L（基準176～353）、γ-GTP 16U/L（基準8～50）、総ビリルビン0.4mg/dL、総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿酸2.9mg/dL、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL（基準290～390）、フェリチン643ng/mL（基準20～120）、CEA 4.5ng/mL（基準5以下）。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野（肺野条件）、中肺野（縦隔条件）、下肺野（肺野条件）及び上腹部の造影CTを別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線を別に示す。 20歳時と比べた現在のフローボリューム曲線の所見として正しいのはどれか。
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正解: d
正答
d 努力性肺活量の低下
この問題のポイント
フローボリューム曲線では、縦軸が流量、横軸の呼出開始から終了までの幅が努力性肺活量である。現在の曲線は幅も最大流量も小さい。
解説
現在の図Eは20歳時の図Fに比べ、呼気曲線の終点が左へ移動し、吐き出せる総量が減っている。これが努力性肺活量〈FVC〉の低下である。呼気ピークも低く、下降脚は下にくぼんだ形で、閉塞性換気障害を示唆する。CTの上肺野には気腫性変化があり、長期の大量喫煙歴と整合する。
閉塞性障害が進むと呼気時に気道が閉じやすくなり、空気を十分吐き切れないためFVCが低下することがある。肺の容積が小さくなる拘束性障害だけでFVC低下を説明しない。残気量は通常のスパイロメトリーでは直接測定できず、肺拡散能も別の検査で評価する。
選択肢の確認
a V̇25の増加
誤り。V̇25は低肺気量位の呼気流量で、閉塞性障害では低下しやすい。提示曲線でも後半の流量は低い。
b 残気量の低下
誤り。閉塞性障害では空気の閉じ込めによって残気量はむしろ増えやすい。そもそもこの曲線だけから残気量を直接読み取れない。
c 肺拡散能の上昇
誤り。肺拡散能はこの検査では測れない。気腫による肺胞壁・毛細血管床の減少では低下しやすい。
d 努力性肺活量の低下
正しい。呼出開始から終点までの横軸の幅が現在では小さくなっており、FVCの低下を示す。
e ピークフローの上昇
誤り。ピークフローは呼気曲線の最高点で、現在の曲線は20歳時より低い。
覚えるポイント
曲線の高さは流量、横幅はFVC。残気量と拡散能はこの曲線から直接測れない。
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