113F78｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、77～79の問いに答えよ。 58歳の女性。血痰を主訴に来院した。 現病歴：数年前から咳嗽、喀痰および労作時呼吸困難を自覚していたが、喫煙習慣が原因と自己判断し受診はしていなかった。数日前から喀痰に鮮血が混じるようになったため受診した。 既往歴：20歳時に交通事故による右膝蓋骨骨折の手術を受けた。 生活歴：喫煙は20歳から55歳まで40本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長153cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧132/74mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。右背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.8g/dL、Ht 30％、白血球10,300、血小板30万。血液生化学所見：AST 19U/L、ALT 15U/L、LD 158U/L（基準176～353）、γ-GTP 16U/L（基準8～50）、総ビリルビン0.4mg/dL、総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿酸2.9mg/dL、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 8.9mg/dL、Fe 20μg/dL、TIBC 231μg/dL（基準290～390）、フェリチン643ng/mL（基準20～120）、CEA 4.5ng/mL（基準5以下）。CRP 1.4mg/dL。画像所見：上肺野（肺野条件）、中肺野（縦隔条件）、下肺野（肺野条件）及び上腹部の造影CTを別に示す。呼吸機能所見：現在と20歳時の膝蓋骨骨折手術前のフローボリューム曲線を別に示す。 実施した生検の結果では、いずれも肺腺癌の所見であった。 患者に説明する内容として誤っているのはどれか。
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正解: e
正答
e 緩和ケアは抗癌治療が終了してから始める。
この問題のポイント
緩和ケアは抗癌治療と並行して、診断時から必要に応じて行う。抗癌治療が終わるまで待つという説明は誤りである。
解説
CTには右下葉の厚い壁を伴う空洞性腫瘤、縦隔のリンパ節腫大を疑う陰影、上腹部にも病変を認める。生検がいずれも肺腺癌であるという情報と合わせ、遠隔病変を伴う進行肺癌を考える。一般に根治は難しいが、薬物療法による病勢制御や症状軽減を目指すことができる。
肺腺癌の薬剤選択には、治療標的となる遺伝子変化の検査やPD-L1などの評価が関わる。本人が十分理解して決められるよう、セカンドオピニオンも支援する。緩和ケアは痛み・咳・息苦しさだけでなく、不安や生活上のつらさにも対応し、抗癌治療と同時に提供する。「根治困難」と「何もできない」は同じではない。
選択肢の確認
a 治癒は困難である。
適切。この進展状況では一般に治癒は困難である。説明は病状と不確実性を踏まえ、病勢制御や症状緩和という治療目標も併せて伝える。
b 腫瘍の遺伝子検査が必要である。
適切。進行肺腺癌では、治療標的となる遺伝子変化の有無が薬剤選択に影響する。遺伝性疾患の検査と同じ目的ではない。
c 薬物による抗癌治療が適応となる。
適切。全身状態と臓器機能等を評価し、薬物による抗癌治療を検討する。肺機能や併存肺病変にも配慮する。
d セカンドオピニオンを受けることができる。
適切。別の専門医の意見を聞く権利があり、治療を決める際に必要な情報提供と紹介を支援する。
e 緩和ケアは抗癌治療が終了してから始める。
正答。誤った説明である。緩和ケアは診断時から必要に応じて始め、抗癌治療を受けている間も並行して行う。
覚えるポイント
緩和ケアは病期や抗癌治療の終了を待たない。進行肺癌では薬物療法の検討と苦痛への対応、意思決定支援を同時に進める。
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