113F76｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、74～76の問いに答えよ。 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親は肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長172cm、体重63kg。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38％、白血球4,000、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L（基準176～353）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT0.14（基準0.01以下）、CK-MB 5U/L（基準20以下）。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3− 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53％、受診時58％。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35％。 心不全の薬物治療を続けるうえで継続的に評価する必要がないのはどれか。
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正解: c
正答
c CK-MB
この問題のポイント
心不全治療の継続評価では、うっ血、心拍・血圧、心機能、BNP等を追う。CK-MBは安定した慢性心不全の経過を日常的に追う指標ではない。
解説
体重の増減は体液量変化を捉える簡便な指標で、短期間の増加ならうっ血再燃を疑う。心拍数は心不全の状態に加え、β遮断薬の効果・副作用や不整脈の発見にも関係する。左室駆出率は心筋の収縮機能の推移を、BNPは心室への負荷の推移を知る材料となる。
CK-MBは心筋細胞の障害・壊死の際に上がる指標であり、今回の値も5U/Lと正常である。安定した心不全治療のため定期測定を続ける必要性は乏しい。新しい胸痛や虚血があれば心電図・トロポニン等で別に評価する。「不要」はこの継続評価の目的に対する判断で、心筋障害の検査を一切行わない意味ではない。
選択肢の確認
a 体 重
必要。体液貯留や利尿の効果を追う。測定条件を揃え、食事量や筋肉量の変化も併せて判断する。
b 心拍数
必要。頻脈、薬剤による徐脈、不整脈の有無をみる。自覚症状・血圧と合わせて薬剤量を調整する。
c CK-MB
正答。通常の継続評価には必要性が乏しい。CK-MBは心筋壊死等の指標で、うっ血や心機能の経過を直接評価する主指標ではない。
d 左室駆出率
必要。適切な間隔の心エコーで回復・悪化を確認し、治療方針に反映する。毎回の受診で測定するという意味ではない。
e 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉
必要。心負荷や治療反応の経時変化を参考にする。年齢、腎機能、肥満、使用薬などの影響を考慮し、単独で判断しない。
覚えるポイント
体重＝体液量、心拍数＝循環と薬効、駆出率＝収縮機能、BNP＝心負荷。心筋壊死マーカーの目的と区別する。
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