113F75｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、74～76の問いに答えよ。 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親は肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長172cm、体重63kg。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38％、白血球4,000、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L（基準176～353）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT0.14（基準0.01以下）、CK-MB 5U/L（基準20以下）。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3− 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53％、受診時58％。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35％。 現時点での治療薬はどれか。3つ選べ。
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正解: a・c・e
正答
a β遮断薬、c ループ利尿薬、e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
この問題のポイント
駆出率35％の心不全で、うっ血の改善と長期予後を改善する治療を組み合わせる。選択肢ではループ利尿薬、β遮断薬、ACE阻害薬を選ぶ。
解説
体重増加と下腿浮腫には、ループ利尿薬で余分なNa・水分を排泄させる。ACE阻害薬はレニン・アンジオテンシン系を抑え、β遮断薬は持続する交感神経刺激を抑えて心筋の負荷・リモデリングを軽減する。血圧164/78mmHgで末梢冷感もなく、提示情報はショックを示さない。
β遮断薬は循環動態と体液量を評価し、うっ血を改善させながら安定した状態で少量から導入・調整する。急性増悪中の不安定な患者へ急に増量する意味ではない。腎機能・K・血圧・心拍数も監視する。現在のHFrEF治療ではARNI、MRA、SGLT2阻害薬等も重要だが、ここでは出題された選択肢から判断する。
選択肢の確認
a β遮断薬
正しい。適応のあるβ遮断薬を用い、安定した状態で少量から導入する。過度の徐脈・低血圧・増悪に注意する。
b ジギタリス
本例の第一選択ではない。心房細動の心拍数調節や標準治療後の症状残存などで検討するが、洞調律の本例ではa・c・eを優先する。
c ループ利尿薬
正しい。Na・水分排泄を促して浮腫と体液貯留を改善する。脱水や電解質異常を避け、症状・体重から調節する。
d セフェム系抗菌薬
誤り。感染を示す所見がなく、抗菌薬は薬剤性心筋障害そのものの治療ではない。
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正しい。神経体液性因子を抑制し、左室負荷とリモデリングを改善する。開始後は血圧・腎機能・Kを確認する。
覚えるポイント
収縮機能低下の心不全は、体液貯留への利尿と予後改善薬を組み合わせる。薬剤の導入は現在の循環動態と耐容性を見て進める。
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