113F74｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、74～76の問いに答えよ。 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され、その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親は肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長172cm、体重63kg。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し、心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球399万、Hb 11.6g/dL、Ht 38％、白血球4,000、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 62U/L、ALT 81U/L、LD 251U/L（基準176～353）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖97mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT0.14（基準0.01以下）、CK-MB 5U/L（基準20以下）。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4、PaCO2 38Torr、PaO2 83Torr、HCO3− 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53％、受診時58％。心電図で高電位とV5、V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は35％。 症状の原因として最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e 薬剤性心筋障害
この問題のポイント
アントラサイクリン系抗癌薬の投与歴と、新たなびまん性左室収縮低下から薬剤性心筋障害を考える。投与終了後しばらくして心不全が表面化する場合もある。
解説
アドリアマイシンはドキソルビシンの名称で、心筋障害を起こし得るアントラサイクリン系薬である。酸化ストレスやトポイソメラーゼⅡβを介する障害などが関与し、累積投与量等でリスクが変わる。投与が2年前だからと関連を除外しない。
1年前は正常だった左室が今回びまん性に収縮低下し、駆出率35％、Ⅲ音、浮腫、体重増加、BNP上昇を認める。これらは収縮機能の低下した心不全を支持する。トロポニン高値は心筋障害を示すが、それだけで急性冠閉塞とはいえない。虚血や高血圧性心疾患等も評価しつつ、既知の心毒性薬剤の履歴を重視する。
選択肢の確認
a 心外膜炎
誤り。心外膜炎なら胸痛、摩擦音、心嚢液などが手掛かりとなる。本例では左室のびまん性収縮低下が中心である。
b 急性心筋梗塞
誤り。トロポニン高値のみでは確定できない。胸痛や冠動脈支配に一致する局所壁運動異常がなく、薬剤性障害を示唆する経過がある。
c 拡張型心筋症
誤り。拡張型心筋症に似た表現型は生じ得るが、特発性と決める前に心毒性薬剤という明らかな二次性原因を評価する。
d 感染性心内膜炎
誤り。発熱、菌血症、新しい弁逆流等を示す所見がない。びまん性左室機能低下と抗癌薬歴が主要な手掛かりである。
e 薬剤性心筋障害
正しい。アントラサイクリン投与後の心筋障害による心不全が最も考えやすい。投与量、他の心血管危険因子、経時的心機能を確認する。
覚えるポイント
抗癌薬歴は、現在服用中の薬だけでなく過去の投与も調べる。びまん性収縮低下と心不全徴候があれば、がん治療関連心機能障害を検討する。
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