113F82｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、80～82の問いに答えよ。 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。 現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。 既往歴：40歳から高血圧症。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165cm、体重60kg。体温36.6℃。心拍数72/分整。血圧160/90mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（マスク4L/分酸素投与下）。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。 検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40％、白血球5,300、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.1g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST 15U/L、ALT 18U/L、LD 280U/L （基準176～353）、ALP 213U/L（基準115～359）、γ-GTP 18U/L（基準8～50）、CK 50U/L（基準30～140）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸4.2mg/dL、血糖82mg/dL、トリグリセリド185mg/dL、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール200mg/dL、Na 145mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像を別に示す。 入院後に行った嚥下造影検査で、造影剤の気道内流入が認められた。 この時点の対応として適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正答
c 経鼻経管栄養
この問題のポイント
急性脳卒中で嚥下造影上の誤嚥を認めるが、消化管が使える場合は経腸栄養を考える。急性期はまず経鼻胃管による栄養を選ぶ。
解説
右延髄外側病変による球麻痺のため、水でむせ、嚥下造影でも造影剤が気道へ入っている。十分な栄養・水分を安全に口からとれないので、評価が済むまで不用意な経口摂取を避け、経鼻胃管で必要量を補う。胃腸が機能していることから、中心静脈栄養を第一選択とする理由はない。
脳卒中後の嚥下は回復し得るため、発症直後から長期経路の胃瘻を決めず、嚥下評価・訓練を続けて見通しを確認する。長期化すれば胃瘻等を検討する。経管栄養にしても唾液や逆流物の誤嚥は起こり得るため、口腔ケア、体位、投与方法の調整も必要である。
選択肢の確認
a 胃瘻造設
現時点では第一選択ではない。長期に経腸栄養が必要と見込まれる場合等に検討するが、急性期の回復可能性を評価してから判断する。
b 失語症訓練
誤り。本例は構音・嚥下障害であり、言語の理解や表出が障害される失語症とは異なる。現在必要な栄養経路を確保できない。
c 経鼻経管栄養
正しい。機能する消化管を用いて、誤嚥の危険が高い嚥下過程を避けて栄養・水分を補う。チューブ先端の位置を確認して使用する。
d 食道発声訓練
誤り。喉頭摘出後などの代用音声獲得を目的とする訓練である。延髄梗塞による嚥下障害の栄養確保とは目的が異なる。
e 高カロリー輸液
誤り。消化管が使えない・経腸栄養では不足する場合などに検討する。腸管を使用できる本例ではまず経腸経路を選ぶ。
覚えるポイント
急性期嚥下障害では、安全な栄養経路を確保しながら回復を評価する。経鼻経管栄養でも誤嚥予防のケアは続ける。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。