115A60｜第115回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。股関節痛を主訴に来院した。半年前から両股関節痛を自覚し、会社診療所で鎮痛薬を不定期に内服していたが改善しないため受診した。心音・呼吸音に異常なく、腹部平坦軟、肝脾触知せず。リンパ節触知せず。血液所見：赤血球353万、Hb11.5g/dL、Ht34％、白血球3,200、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白10.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、IgG5,425mg/dL(基準960～1,960)、IgA<20mg/dL(基準110～410)、IgM<10mg/dL(基準65～350)、総ビリルビン0.7mg/dL、AST19U/L、ALT10U/L、LD178U/L(基準120～245)、BUN11mg/dL、Cr0.9mg/dL、尿酸4.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.2mEq/L、Cl108mEq/L、Ca9.8mg/dL。エックス線で両股、胸椎、腰椎に多発溶骨性病変。両股関節エックス線写真(A)、骨髄血塗抹標本May-Giemsa染色(B)、血清蛋白分画・免疫電気泳動(C)を別に示す。 この患者の治療として適切でないのはどれか。
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正解: e
正解
e 多発性骨病変に対する放射線照射
解説
この症例は、
- 貧血
- 総蛋白高値
- IgG著明高値
- IgA、IgM低下
- 多発溶骨性病変
- 骨髄の形質細胞増加
- M蛋白を示す血清蛋白分画、免疫電気泳動
から、多発性骨髄腫 と考えます。
この患者の治療として 適切でない のは、多発性骨病変に対する放射線照射 です。
なぜ e が不適切か
多発性骨髄腫は 全身性の形質細胞腫瘍 です。
したがって治療の中心は 全身療法 であり、放射線は
- 限局した強い骨痛
- 脊髄圧迫
- 病的骨折の危険が高い局所病変
などに対する 局所療法 として使います。
本問のような 多発性骨病変全体 に放射線をかける考え方は適切ではありません。
各選択肢の検討
a デキサメタゾン
適切です。多発性骨髄腫の治療で用います。b 自家末梢血幹細胞移植
適切です。年齢や全身状態から適応があれば重要な治療選択肢です。c ビスホスホネート製剤
適切です。骨病変、骨痛、骨関連事象の抑制に有用です。d プロテアソーム阻害薬
適切です。多発性骨髄腫の標準的治療薬の一つです。e 多発性骨病変に対する放射線照射
不適切です。放射線は局所病変への補助療法であり、びまん性多発病変の主治療にはなりません。
国試でのポイント
多発性骨髄腫では、
- 全身療法 が治療の中心
- 放射線 は局所コントロール
- ビスホスホネート は骨病変対策
という役割分担を整理して覚えると解きやすくなります。