115D29｜第115回 医師国家試験 過去問
4か月の男児。健康診査で体重増加不良と定頸の遅れを指摘され両親とともに来院した。母親は35歳で2妊2産で本児出産の5年前に胃癌のため胃全摘術を受け貧血治療薬を服用していた。3年前の第1子妊娠を契機に服薬は自己中断した。今回の妊娠では妊娠前から妊娠2か月まで、脊髄髄膜瘤予防のため栄養補助食品を摂取した。児は在胎39週6日、2,580gで出生した。完全母乳栄養で育てられていた。身長62.0cm（－0.9SD）、体重5,365g（－2.0SD）。心拍数100/分、整。呼吸数20/分。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常は認めない。皮膚は蒼白だった。Moro反射は認めない。筋緊張は正常。血液所見：赤血球230万、Hb 8.2g/dL、Ht 23％、白血球8,000、血小板32万。 治療として正しいのはどれか。
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正解: c
正解
c ビタミンB12投与
解説
この症例で最も重要なのは、母親が胃全摘後であること と、完全母乳栄養 であることです。
胃全摘後では内因子欠乏のため ビタミンB12吸収障害 をきたしやすく、母体がB12欠乏になると、母乳中のB12も不足します。その結果、乳児は 巨赤芽球性貧血 と 神経発達の遅れ をきたすことがあります。
この児では
- 体重増加不良
- 定頸の遅れ
- 蒼白
- 貧血
- 完全母乳栄養
- 母親の胃全摘歴
がそろっており、ビタミンB12欠乏 を強く疑います。したがって治療は ビタミンB12投与 です。
なぜ葉酸ではないのか
問題文には、母親が
妊娠前から妊娠 2 か月まで、脊髄髄膜瘤予防のため栄養補助食品を摂取した
とあります。これは 葉酸補充 を示唆しています。
つまり、この問題は
- 貧血だから葉酸
ではなく、 - 胃全摘後母体
- 完全母乳栄養
- 神経発達遅延を伴う乳児貧血
という情報から、B12欠乏にたどり着く問題です。
各選択肢の検討
a 鉄剤投与
誤りです。鉄欠乏性貧血を示唆する典型的背景ではありません。むしろ母体背景からB12欠乏を考えます。b 葉酸投与
誤りです。巨赤芽球性貧血の鑑別には入りますが、この症例では葉酸よりB12欠乏が自然です。葉酸だけを補うと、貧血が改善しても神経症状を見逃す危険があります。c ビタミンB12投与
正しいです。原因と病態に最も合致します。d 赤血球濃厚液輸血
誤りです。重篤な循環不全や極端な貧血ではなく、まず原因治療を行います。e エリスロポエチン製剤投与
誤りです。腎性貧血などで用いる薬であり、この症例には適しません。
ひっかけポイント
小児の貧血でまず 鉄欠乏 を選びたくなりますが、この問題は母親の背景が決め手です。
また、巨赤芽球性貧血で 葉酸 も候補に見えますが、今回は
- 胃全摘歴
- 母乳栄養
- 神経発達遅延
がそろっているため、B12欠乏 を優先します。
覚えるポイント
- 胃全摘後母体の完全母乳栄養児 では、ビタミンB12欠乏を考えます。
- 乳児のB12欠乏では、貧血だけでなく発達遅滞 が重要です。
- 葉酸欠乏との鑑別では、神経症状、母体背景 が手がかりになります。