115D33｜第115回 医師国家試験 過去問
58歳の女性。母指と前腕の皮疹を主訴に来院した。2か月前から右母指に紅色結節が出現し、2週前から手背と前腕にも同様の結節が多発してきたため受診した。水族館で飼育員として勤務している。受診時、同部位に径15mmまでの発赤を伴う結節が多発し、表面は一部びらん、痂皮を伴う。局所熱感と圧痛とを認めない。皮膚生検で類上皮細胞肉芽腫と非特異的炎症像が混在する。胞子状菌要素を認めない。生検組織片の真菌培養は陰性、小川培地で7週後に白色コロニーを形成した。手と前腕の写真を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
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正解: c
正解
c 非結核性抗酸菌症
解説
この症例で最も考えやすいのは、Mycobacterium marinum による皮膚非結核性抗酸菌症 です。いわゆる 水槽肉芽腫 と呼ばれる病態です。
判断の決め手は、
- 水族館勤務 という水槽水への曝露歴
- 母指から前腕へ広がる スポロトリコイド様、リンパ行性の結節
- 類上皮細胞肉芽腫
- 真菌培養陰性
- 小川培地で遅れてコロニー形成
という点です。これらは真菌ではなく、非結核性抗酸菌 を強く示唆します。
この問題のひっかけポイント
見た目だけだと スポロトリコーシス と迷いやすい問題です。どちらも手から前腕へ結節が連なるように広がることがあります。
ただし今回は、
- 水仕事、水槽との接触歴がある
- 真菌要素が見つからない
- 真菌培養が陰性
- 小川培地で発育する
という情報がそろっており、スポロトリコーシスではなく 非結核性抗酸菌症 を選びます。
各選択肢の検討
a 丹毒
誤りです。丹毒は急性の表在性皮膚感染症で、境界明瞭な発赤、熱感、圧痛を伴いやすく、この症例のような慢性結節性病変とは合いません。b 化膿性粉瘤
誤りです。粉瘤の感染では局所の疼痛、熱感、膿瘍形成が目立ちます。多発しながら前腕へ連続して広がる経過は典型的ではありません。c 非結核性抗酸菌症
正しいです。特に Mycobacterium marinum は水環境との関連が強く、皮膚に慢性の肉芽腫性結節を形成します。d 蜂巣炎〈蜂窩織炎〉
誤りです。蜂窩織炎は急性炎症であり、熱感、圧痛、びまん性の発赤、腫脹が主体です。この症例の慢性経過とは合いません。e スポロトリコーシス
誤りです。リンパ行性に結節が並ぶ点は似ていますが、通常は土壌、植物、園芸歴が手がかりになります。今回は真菌所見が陰性で、小川培地発育という点が決定的に異なります。
覚えるポイント
- 水槽、水産業、水仕事 と皮膚結節なら、まず Mycobacterium marinum を考えます。
- スポロトリコイド様病変 では、
- スポロトリコーシス
- 皮膚非結核性抗酸菌症
を並べて考えることが重要です。
- 小川培地での発育 は、真菌ではなく抗酸菌を示唆する重要なヒントです。