115D61｜第115回 医師国家試験 過去問
64歳の女性。蛋白尿を指摘されて来院した。昨年の特定健康診査でも蛋白尿を指摘されたが、自宅近くの診療所で経過観察を指示されていた。今年の特定健康診査でも蛋白尿を指摘されて受診した。既往歴はない。体調不良はなく、就業しており、自宅で時々測定している血圧は120/70mmHg前後である。体重は増減なく安定しており、浮腫を認めない。尿所見：比重1.015、pH 6.0、蛋白3＋、糖（－）、潜血（－）、随時尿の尿蛋白/Cr比は2.5g/gCr（基準0.15未満）。尿沈渣に赤血球1～4/HPF、白血球1～4/HPF、硝子円柱1～4/HPF、顆粒円柱と幅広円柱を少数認める。血液生化学所見：クレアチニン0.7mg/dL、eGFR 64mL/分/1.73m2。腹部超音波検査で右腎に2cm大の嚢胞を2個認めた。 最も考えられるのはどれか。
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正解: b
正解
b 膜性腎症
解説
この症例では、持続する高度蛋白尿 が中心で、腎機能は保たれ、血圧も正常範囲です。
この組合せは 膜性腎症 を最も考えやすい所見です。
膜性腎症は、成人のネフローゼ症候群の代表的原因の一つで、比較的ゆっくり進行する蛋白尿 を示します。
血尿や急速な腎機能低下が前面に出ないことが多く、この症例の経過によく合います。
この症例で膜性腎症を考える根拠
- 尿蛋白3＋、尿蛋白/Cr比 2.5 g/gCr と強い蛋白尿がある。
- クレアチニン 0.7 mg/dL、eGFR 64 mL/分/1.73m² で腎機能は保たれている。
- 潜血は陰性で、沈渣の赤血球も少数にとどまる。
- 高血圧や浮腫が目立たず、慢性的に経過している。
- 成人発症の糸球体疾患として自然である。
各選択肢の検討
a IgA腎症
誤りです。IgA腎症では 血尿 が前景に出やすく、肉眼的血尿や持続性顕微鏡的血尿が重要です。この症例は蛋白尿が主体で、血尿は目立ちません。b 膜性腎症
正しいです。成人の高度蛋白尿、腎機能温存、比較的乏しい血尿 は膜性腎症の典型的な組合せです。c 多発性嚢胞腎
誤りです。多発性嚢胞腎なら、両腎に多数の嚢胞を認めることが一般的です。この症例の右腎の小嚢胞2個は、年齢相応の偶発所見として説明できます。d 微小変化型ネフローゼ症候群
誤りです。微小変化型も高度蛋白尿をきたしますが、小児に多く、成人ではやや典型性が下がります。また、急に浮腫を伴って発症することが多く、この症例の慢性経過とはやや合いません。e 特発性半月体形成性糸球体腎炎
誤りです。半月体形成性糸球体腎炎では、急速進行性腎炎症候群 の形で腎機能が短期間に悪化し、血尿や活動性尿沈渣が目立ちます。この症例はそれとは逆の経過です。
ひっかけポイント
腎嚢胞が書かれていると 多発性嚢胞腎 を選びたくなりますが、この症例では嚢胞の数も少なく、病態の中心はそこではありません。
国試では、偶然見つかった単純嚢胞 に引っ張られず、主病態である 蛋白尿のパターン を読むことが大切です。
覚えるポイント
- 高度蛋白尿が主体
- 腎機能は比較的保たれる
- 血尿は目立たない
この組合せなら、まず 膜性腎症 を考えます。