115D65｜第115回 医師国家試験 過去問
41歳の女性。3日前からの発熱と黄色膿性痰を主訴に来院した。市販の解熱薬を内服していたが、改善しないため受診した。7年前から気管支喘息に対して吸入ステロイド薬を定期的に使用している。体温37.4℃。脈拍104/分、整。血圧118/62mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95％（room air）。左下胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球456万、Hb 13.0g/dL、Ht 39％、白血球19,800（好中球85％、好酸球1％、好塩基球1％、単球5％、リンパ球8％）、血小板34万。CRP 15mg/dL。胸部エックス線写真（A）及び喀痰Gram染色標本（B）を別に示す。 原因微生物として考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e Streptococcus pneumoniae
解説
この症例は、急性発症の細菌性肺炎の像です。
喀痰 Gram 染色で 莢膜を有する Gram 陽性双球菌 が ランセット状 に見えるなら、最も典型的なのは 肺炎球菌、Streptococcus pneumoniae です。
肺炎球菌を支持する所見
- 発熱、膿性痰、coarse crackles
- 好中球優位の白血球増多
- CRP 高値
- 胸部エックス線で肺炎像
- Gram 染色で Gram陽性双球菌
各選択肢の検討
a Haemophilus influenzae
誤りです。インフルエンザ菌は 小型の Gram 陰性桿菌、あるいは球桿菌 としてみえます。b Moraxella catarrhalis
誤りです。Moraxella は Gram 陰性双球菌 であり、肺炎球菌とは Gram 染色像が異なります。c Mycoplasma pneumoniae
誤りです。マイコプラズマは 細胞壁を持たない ため、通常の Gram 染色では確認しにくいです。臨床像も、ここまでの好中球増多よりは非定型肺炎らしくなります。d Staphylococcus aureus
誤りです。黄色ブドウ球菌なら Gram 陽性球菌がぶどう房状 に集まって見えます。e Streptococcus pneumoniae
正しいです。Gram 陽性、ランセット状双球菌、莢膜あり は肺炎球菌の典型像です。
ひっかけポイント
肺炎の問題では、臨床像だけでなく Gram 染色像の形 が決め手になることが多いです。
特に国試では、次の対応を押さえておくと解きやすくなります。
肺炎球菌
Gram陽性双球菌、ランセット状黄色ブドウ球菌
Gram陽性球菌、ぶどう房状Moraxella
Gram陰性双球菌インフルエンザ菌
Gram陰性小桿菌、球桿菌
覚えるポイント
- Gram陽性双球菌
- ランセット状
- 莢膜あり
この組合せなら Streptococcus pneumoniae です。