116A16｜第116回 医師国家試験 過去問
76歳の女性。高血糖と尿蛋白を指摘されて来院した。退職前の健診で血糖値が高めであることを指摘されていたが、そのままにしていた。60歳で退職後は健診を受診していなかった。退職後の3年間で体重が10kg増加した。既往歴に特記すべきことはない。姉に糖尿病がある。現在はひとり暮らしである。運動習慣はない。視力低下のために眼科を受診したところ、増殖性糖尿病網膜症と診断され、高血糖と尿蛋白も指摘されて紹介された。身長154cm、体重70kg。脈拍72/分、整。血圧142/80mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白2＋、糖3＋、潜血（−）。随時尿の尿蛋白/Cr比は1.2g/gCr（基準0.15未満）。尿沈渣に赤血球1～2/HPF、白血球1～2/HPF、円柱を認めない。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL、アルブミン4.2g/dL、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、eGFR 72.3mL/分/1.73m2、随時血糖値201mg/dL、HbA1c 10.2％（基準4.6～6.2）、Na 142mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。抗GAD抗体陰性。尿蛋白の原因を調べるための腎生検は患者が希望しなかった。 本患者の蛋白尿の原因が糖尿病性腎症であることを最も示唆する所見はどれか。
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正解: c
正解
c 糖尿病網膜症の存在
解説
糖尿病性腎症を考えるうえで、最も強い手がかりの1つが糖尿病網膜症の合併です。
この症例では、すでに増殖性糖尿病網膜症があり、同じ微小血管障害として糖尿病性腎症を強く示唆します。
なぜ網膜症が重要か
糖尿病性腎症と糖尿病網膜症は、どちらも糖尿病による微小血管障害です。
そのため、蛋白尿の患者で糖尿病網膜症が明らかなら、蛋白尿の原因として糖尿病性腎症を考えやすくなります。
各選択肢の整理
a 姉の糖尿病歴
糖尿病の背景因子ではありますが、蛋白尿の原因が糖尿病性腎症であることを直接示す所見ではありません。b 抗GAD抗体陰性
1型糖尿病を支持しにくい所見ではありますが、腎症の原因を特定する根拠にはなりません。c 糖尿病網膜症の存在
正しいです。糖尿病性腎症を最も強く示唆します。d 随時血糖値＞200mg/dL
高血糖の存在は分かりますが、蛋白尿の原因が糖尿病性腎症かどうかまでは決まりません。e 尿蛋白/Cr比＞1.0g/gCr
蛋白尿の量を示すだけで、原因特異性はありません。他の糸球体疾患でもみられます。
ひっかけポイント
この問題は、糖尿病があることと、蛋白尿の原因が糖尿病性腎症であることを区別できるかがポイントです。
原因特定に最も役立つのは、同じ微小血管障害である網膜症の存在です。
覚えるポイント
- 糖尿病網膜症＋蛋白尿 は糖尿病性腎症を強く示唆
- 蛋白尿の量や高血糖だけでは、原因は特定できない