116A36｜第116回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。腹痛、腹部膨隆を主訴に来院した。2年前から臍部の膨隆がみられていたが、これまで臥位で自然消失していた。3時間前から臍部は膨隆したままであり、腹痛が増悪するため受診した。4年前からアルコール性肝硬変で入退院を繰り返している。腹部手術の既往はない。来院時、意識は清明。身長169cm、体重68kg。体温36.5℃。脈拍58/分、整。血圧178/94mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は膨隆、緊満し波動を認め、腸雑音は亢進している。臍部に膨隆がみられる。血液所見：赤血球395万、Hb 12.0g/dL、Ht 36％、白血球5,800、血小板9.0万。血液生化学所見：総蛋白5.1g/dL、アルブミン2.1g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、AST 62U/L、ALT 54U/L、LD 252U/L（基準120～245）、ALP 85U/L（基準38～113）、γ-GT 59U/L（基準8～50）、アミラーゼ90U/L（基準37～160）、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン1.7mg/dL、血糖195mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 107mEq/L。CRP 0.2mg/dL。腹部単純CTを別に示す。徒手整復を試みたが成功しなかった。 この患者に行う対応について適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 緊急手術を行う。
解説
この患者は、これまで臥位で自然還納していた臍ヘルニアが、今回は徒手整復不能となり、しかも腹痛が増悪しています。
この状況は、嵌頓ヘルニア、さらに絞扼を伴う可能性を考えるべき場面です。
したがって、適切な対応は緊急手術です。
この症例で緊急性が高い理由
- 以前は戻っていた膨隆が、今回は戻らない
- 疼痛が増悪している
- 腸雑音亢進がある
- 腹水を背景にヘルニア内容が嵌頓しやすい
肝硬変、腹水を背景にした臍ヘルニアは珍しくありませんが、還納不能となった時点で外科的対応が必要です。
各選択肢の検討
a 緊急手術を行う。
適切です。嵌頓、絞扼の危険があるため緊急対応となります。b 下剤を投与する。
不適切です。原因を解決できません。c 鎮痛薬を投与する。
不適切です。対症療法だけでは不十分です。d 徒手整復を繰り返す。
不適切です。繰り返すことで腸管損傷の危険があります。e 臍膨隆部の穿刺を行う。
不適切です。根本治療ではなく、損傷や感染の危険があります。
ひっかけポイント
肝硬変と腹水があるので保存的に考えたくなりますが、
この問題の本質は還納不能のヘルニアである点です。
覚えるポイント
- 戻っていたヘルニアが戻らない
- 痛みが強くなる
- 徒手整復不能
この組合せなら、まず 嵌頓ヘルニア → 緊急手術 を考えます。