112A70｜第112回 医師国家試験 過去問
54歳の女性。7時間前から心窩部痛を自覚したため救急外来を受診した。意識は清明。体温38.5℃。脈拍80/分、整。血圧154/94mmHg。腹部は平坦で、右季肋部に圧痛を認める。血液所見：赤血球433万、Hb 14.0g/dL、Ht 42％、白血球12,400、血小板17万。血液生化学所見：アルブミン4.5g/dL、AST 24U/L、ALT 18U/L、LD 161U/L （基準176～353）、ALP 350U/L （基準115～359）、γ-GTP 94U/L（基準8～50）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 13mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 この患者に対する処置として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正答
b 胆囊摘出術、d 経皮経肝胆囊ドレナージ術
この問題のポイント
発熱、右季肋部圧痛、炎症反応と胆囊の画像異常から急性結石性胆囊炎と判断します。
解説
造影CTでは胆囊の腫大、壁の肥厚、内部の高吸収結石を認めます。発熱、白血球増加、CRP高値と合わせて、結石による胆囊管閉塞を背景とした急性胆囊炎が考えられます。胆管炎や総胆管結石を主病態とする所見は提示されていません。
胆囊摘出術は原因となる胆囊を取り除く根治的治療です。早期手術の可否を重症度や耐術性で判断し、早期手術が難しい場合などには経皮経肝胆囊ドレナージで胆囊内を減圧・排液します。2つとも適切な選択肢ですが、全例で必ず両方を連続して行うという意味ではありません。
選択肢の確認
a 結腸切除術
誤り。画像上の炎症の中心は胆囊であり、結腸を切除する根拠はありません。
b 胆囊摘出術
正しい。胆囊と結石を除去する根治的治療で、全身状態と手術リスクに応じて時期を決めます。
c イレウス管留置
誤り。腸閉塞の減圧に用いる処置であり、胆囊内の感染・閉塞を解消しません。
d 経皮経肝胆囊ドレナージ術
正しい。胆囊内を排液して炎症を制御する方法で、早期手術が困難な場合などに検討します。
e 内視鏡的乳頭括約筋切開術
選びません。総胆管結石などに対する処置で、胆囊管閉塞を主体とする本例の胆囊炎への直接的治療ではありません。
覚えるポイント
- 胆囊炎の感染源は胆囊で、胆管炎と処置を区別します。
- 胆囊摘出とドレナージは重症度・耐術性に応じて使い分けます。
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