113D13｜第113回 医師国家試験 過去問

正答

b 胆囊癌

この問題のポイント

「胆石に対する通常の胆囊摘出術」と、癌の進展度に応じた根治手術を区別する。出題時の選択は胆囊癌である。

解説

胆囊癌が併存・疑診される場合、通常の胆石手術として腹腔鏡下胆囊摘出を進めると、胆囊穿孔や胆汁漏出による腫瘍散布、不十分な切除などが問題となる。深達度によっては肝床切除やリンパ節郭清などが必要であり、癌の病期を評価して術式を決める。本問はこの観点からbを選ぶ。
ただし、胆囊癌に腹腔鏡手術が永久に一切禁止という意味ではない。現在は専門施設で選択された早期の症例に腹腔鏡による根治手術を行うことがある。これは癌を認識した上での手術計画であり、良性結石と同じ手術を無条件に行うこととは区別する。急性胆囊炎などの他の併存疾患は重症度や全身状態に応じて方針を調整する。

選択肢の確認

a 胃 癌
誤り。胃癌の存在だけで胆囊の腹腔鏡手術が禁忌になるわけではない。胃癌の進行度、予定術式、全身状態を含めて同時・異時手術を検討する。

b 胆囊癌
正しい。癌を想定しない通常の腹腔鏡下胆囊摘出では根治性や播種の問題があるため、出題時には禁忌として扱う。現行の専門的な適応判断とは区別する。

c 胆管結石
誤り。胆管結石は内視鏡的除石などの胆管治療を組み合わせ、胆囊結石に対する摘出術を行うことができる。

d 急性胆囊炎
誤り。急性胆囊炎はむしろ胆囊摘出の重要な対象である。重症度、手術耐容性、施設の体制から早期手術やドレナージを選ぶ。

e 胆囊腺筋腫症
誤り。胆囊壁の良性増殖性変化であり、それ自体は禁忌ではない。症状や癌との鑑別の難しさから摘出を検討する場合もある。

覚えるポイント

胆囊癌を疑ったら、胆石の定型手術から癌の根治手術の検討へ切り替える。出題時の禁忌の整理と現在の選択的適応を混同しない。