116B44｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 78歳の女性。息切れを主訴に来院した。 現病歴：65歳で事務職を退職するまで毎年、健康診断を受診していたが、異常を指摘されたことはなかった。4年前に感冒症状で自宅近くの診療所を受診した時に、心雑音を指摘されたが精査はされていない。趣味で卓球をしていたが、1年ほど前から競技中に胸部圧迫感を自覚するようになった。1か月ほど前から買い物のためスーパーまで15分程度歩いていく途中に息切れを自覚するようになった。 生活歴：喫煙は20歳から65歳まで1日20本。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が73歳時に脳出血で死亡。母は82歳時に腹部大動脈にステントグラフト内挿術を受けた。 現 症：意識は清明。身長154cm、体重54kg。体温36.8℃。脈拍60/分、整。血圧154/92mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。呼吸音に異常を認めない。頸部に放散する胸骨右縁第2肋間を最強点とするLevine 3/6の駆出性収縮期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 可能性の高い疾患はどれか。
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正解: c
正解
c 大動脈弁狭窄症
解説
この症例では、
- 高齢
- 労作時の胸部圧迫感
- 労作時息切れ
- 胸骨右縁第2肋間最強の駆出性収縮期雑音
- 頸部への放散
という所見がそろっており、最も考えやすいのは 大動脈弁狭窄症 です。
大動脈弁狭窄症を支持する所見
大動脈弁狭窄症では、典型的に
- 右第2肋間胸骨縁
- 駆出性収縮期雑音
- 頸部放散
を認めます。
症状としては、
- 労作時胸痛
- 労作時失神
- 労作時呼吸困難
が重要で、この症例の経過とよく一致します。
他の選択肢
a 肥大型心筋症
左室流出路狭窄で収縮期雑音を聴くことはありますが、高齢発症でこの典型的聴診所見はやや不自然です。b 動脈管開存症
典型は連続性雑音です。c 大動脈弁狭窄症
正しいです。d 心房中隔欠損症
固定性Ⅱ音分裂などが重要で、この所見とは異なります。e 僧帽弁閉鎖不全症
心尖部最強の全収縮期雑音が典型です。
ひっかけポイント
収縮期雑音というだけで広く考えると迷いやすいですが、
「右第2肋間」「駆出性」「頸部放散」 を見たら、まず 大動脈弁狭窄症 です。
覚えるポイント
- 大動脈弁狭窄症の雑音
- 右第2肋間胸骨縁
- 駆出性収縮期雑音
- 頸部放散
- 労作時症状があれば重症度評価が必要