116D32｜第116回 医師国家試験 過去問
30歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。14日前から咳嗽が出現し徐々に増強、労作時呼吸困難も出現して受診した。7年前から東南アジアへの頻回の海外渡航歴がある。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧118/78mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91％（room air）。両側中下肺野にfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球414万、Hb 12.7g/dL、Ht 25％、白血球13,700（好中球92％、単球3％、リンパ球5％）、血小板37万。免疫血清学所見：CRP 0.4mg/dL、β-D-グルカン185pg/mL（基準10以下）。胸部エックス線写真（A）、肺野条件の胸部CT（B）、気管支肺胞洗浄液Grocott染色（C）を別に示す。 適切な治療はどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
a ST合剤の経口投与
解説
この症例では、乾性咳嗽、労作時呼吸困難、低酸素血症、β-D-グルカン高値、さらに Grocott染色陽性 から、ニューモシスチス肺炎〈PCP〉 を考えます。
PCP の第一選択は ST合剤 です。したがって、最も適切な治療は a です。
PCP を疑う根拠
- 徐々に進行する呼吸困難
- 乾性咳嗽
- SpO2 91％ と低酸素血症
- CRP が高くない
- β-D-グルカン高値
- Grocott染色で病原体を示唆する所見
細菌性肺炎なら、通常はもっと強い炎症反応や膿性痰が前面に出やすく、この症例とは合いません。
各選択肢の検討
a ST合剤の経口投与
正しいです。PCP の第一選択です。b メロペネムの点滴静注
誤りです。広域抗菌薬であり、主に細菌感染症が対象です。c ボリコナゾールの点滴静注
誤りです。アスペルギルス症 などで使います。PCP の第一選択ではありません。d レボフロキサシンの点滴静注
誤りです。非定型肺炎や細菌性肺炎では使いますが、本症例の第一選択ではありません。e アモキシシリン・クラブラン酸の経口投与
誤りです。細菌性呼吸器感染症には使いますが、PCP には無効です。
ひっかけポイント
- β-D-グルカンが高いと真菌症全般に目が向きますが、PCP でも上昇します。
- Grocott 染色陽性だからといって、すぐにアスペルギルス症と決めないことが重要です。
- 国試では、びまん性陰影、低酸素、β-D-グルカン高値、ST合剤の組合せは頻出です。
補足
低酸素血症が強い場合は、副腎皮質ステロイド併用を検討することがあります。
ただし、この設問で問われている第一選択薬は ST合剤 です。
覚えるポイント
- PCP の第一選択は ST合剤
- β-D-グルカン高値
- Grocott 染色陽性
- 細菌性肺炎用の抗菌薬では治らない
この流れで整理すると解きやすくなります。