116D45｜第116回 医師国家試験 過去問
69歳の女性。IgA腎症の管理について相談するために来院した。42歳でIgA腎症と診断され、それ以来自宅近くの診療所を定期受診している。50歳から高血圧を指摘されてカルシウム拮抗薬を服用している。定期的に栄養指導を受けており、最近の食事調査では1日塩分摂取量5.5g、1日蛋白摂取量35gであった。喫煙歴はない。週に2回、赤ワイン2杯/日を飲酒している。週に3回、1回約30分間のプール内歩行を続けている。身長160cm、体重55kg。脈拍72/分、整。血圧140/70mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白2+、潜血2+、尿蛋白/クレアチニン比は1.2g/gCr（基準0.15未満）、尿沈渣に赤血球8～12/HPF、白血球1～2/HPF、顆粒円柱を少数認める。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン4.0g/dL、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、eGFR62.8mL/分/1.73m2、Na142mEq/L、K4.2mEq/L、Cl100mEq/L。 本患者の腎機能悪化を抑制するためにまずすべきなのはどれか。
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正解: e
正解
e レニン・アンジオテンシン系抑制薬の追加
症例の整理
- IgA腎症で、尿蛋白／Cr比は1.2g／gCrです。
- 血圧は140／70mmHgで、Ca拮抗薬のみでは十分とはいえません。
- eGFRは62.8mL／分／1.73m2で、腎機能はまだ比較的保たれています。
この段階で腎機能悪化を抑えるために最も重要なのは、蛋白尿を減らすことです。
なぜレニン・アンジオテンシン系抑制薬か
- ACE阻害薬やARBは、糸球体内圧を下げて蛋白尿を減少させます。
- その結果、IgA腎症を含む蛋白尿性CKDで腎保護効果が期待できます。
- 血圧管理の面でも有用で、まず追加すべき治療です。
ひっかけポイント
食事調査の数字に目を奪われやすい問題です。
しかし、すでに生活指導はかなり良好です。
- 塩分は5.5g／日で、十分に制限されています。
- 蛋白は35g／日で、体重55kgなら約0.64g／kg／日です。
- 飲酒量も少量で、運動も過剰ではありません。
したがって、ここで優先すべきなのは追加の生活制限ではなく、蛋白尿に対する薬物介入です。
各選択肢の検討
a 禁酒
現在の飲酒量は少量であり、まず介入すべき点ではありません。b 運動制限
週3回のプール内歩行は適度な運動で、通常は制限対象になりません。c 利尿薬の追加
浮腫や体液貯留の情報はなく、第一選択ではありません。過度な利尿は腎血流低下を招くことがあります。d 蛋白摂取量の倍化
蛋白尿のあるCKDで蛋白摂取量を増やす方向は不適切です。e レニン・アンジオテンシン系抑制薬の追加
正しいです。蛋白尿抑制と腎保護の観点から最も重要です。
覚えるポイント
IgA腎症で蛋白尿が持続しているなら、RA系抑制薬を考える。
数字が並んでいても、まずは蛋白尿と血圧に注目します。
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