116E41｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 83歳の男性。呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。 現病歴：6年前から呼吸器疾患で入退院を繰り返しており、訪問診療と訪問看護を受けている。在宅酸素療法を受けている。昨日夜から呼吸困難が増悪し、様子を見たが改善しないため近所の人に連れられて来院した。 既往歴：26歳時に虫垂炎手術を受けている。 生活歴：一人暮らし。妻は3年前に死亡。二人の子供はいずれも県外在住。喫煙は20歳から20本/日を58年間。5年前に禁煙。 家族歴：父が80歳時に脳出血で死亡。 現 症：来院時、意識レベルはJCS I-1。呼吸困難のために会話が困難である。身長160cm、体重48kg。体温36.4℃。脈拍100/分、整。血圧124/72mmHg。呼吸数22/分。SpO2 88％（携帯用の酸素ボンベで鼻カニューラ1L/分）。じっとりと汗をかいている。呼吸音は減弱しており、呼気時に喘鳴を聴取する。口すぼめ呼吸を認め、胸鎖乳突筋が発達している。 検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 15.3g/dL、Ht 44％、白血球9,200。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン2.8g/dL、AST 36U/L、ALT 32U/L、LD 338U/L（基準120～245）、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。動脈血ガス分析（鼻カニューラ1L/分 酸素投与下）：pH 7.33、PaCO2 56Torr、PaO2 58Torr、HCO3- 30mEq/L。 初期対応として酸素投与を開始することとした。 適切な酸素投与量はどれか。
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正解: a
正解
a 鼻カニューラ2L/分
病態の整理
長年の喫煙歴、在宅酸素療法、口すぼめ呼吸、呼吸音減弱、呼気性喘鳴から、まずCOPDの急性増悪を考えます。
動脈血ガスでは、
- pH 7.33
- PaCO2 56Torr
- HCO3- 30mEq/L
であり、慢性的なCO2貯留を背景にした急性増悪が示唆されます。
このような患者では、酸素投与は必要ですが、高流量酸素をいきなり投与しないことが重要です。
なぜ鼻カニューラ2L/分か
COPDでCO2貯留傾向がある患者では、酸素投与の目標SpO2は一般に88〜92％程度を目安にします。
この症例では、すでに鼻カニューラ1L/分でSpO2 88％です。
したがって、初期対応としては少しだけ増量して2L/分とし、反応をみながら再評価するのが適切です。
高流量酸素が不適切な理由
4L/分以上の鼻カニューラや、フェイスマスクでの高濃度酸素を最初から投与すると、
- CO2貯留の悪化
- 呼吸性アシドーシスの進行
- CO2ナルコーシス
を招くおそれがあります。
この問題では、「低酸素だからすぐ大量酸素」と考えたくなるのがひっかけです。
慢性高二酸化炭素血症の患者では、低流量から慎重に開始するのが基本です。
各選択肢の検討
a 鼻カニューラ2L/分
適切です。現在の1L/分からの穏やかな増量で、目標SpO2を意識した初期対応として妥当です。b 鼻カニューラ4L/分
多すぎます。CO2貯留を悪化させるおそれがあります。c 鼻カニューラ6L/分
不適切です。初期対応としては高流量すぎます。d フェイスマスク6L/分
不適切です。酸素濃度が高くなりやすく、この段階では過量です。e フェイスマスク10L/分
さらに高流量であり、最も不適切です。
覚えるポイント
COPD急性増悪でCO2貯留が疑われるときは、酸素は低流量から開始する。
目標は**SpO2 88〜92％**です。
苦しそうだからといって、最初から大量酸素にしないことが大切です。